PROPOSTA PARA FILIAÇÃO

O abaixo assinado solicita sua filiação junto a SOCIEDADE DE

ANESTESIOLOGIA DO RIO GRANDE DO NORTE - SAERN, na qualidade de sócio ativo
comprometendo-se a cumprir o seu ESTATUTO, REGULAMENTOS E REGIMENTOS.

INFORMAÇÕES PESSOAIS

NOME: Alyne Mayara Olinto Torres Verissimo

NOME PROFISSIONAL: DATA DE NASCIMENTO:

Alyne Verissimo 21/06/1987
NACIONALIDADE: SEXO:
Brasileira Feminino
END:
Avenida Abel Cabral 2157 casa 50 condomínio Ouro Negro

BAIRRO: CIDADE: UF: CEP:

Nova Parnamirim Parnamirim RN 59151 250
TELEFONE: CELULAR 1: CELULAR 2:
998204076 998204076
EMAIL:
lyneverissimo@gmail.com
DIPLOMA EM MEDICINA CONCEDIDO PELA: ANO: CRM: UF:
Universidade Federal de Campina Grande 2013 7610 RN

ESPECIALIZAÇÃO EM ANESTESIOLOGIA: CET:

Faculdades Integradas Padre Albino

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ASSINATURA DO PROPOSTO

Natal/RN, _____/___________/_____

Rua Dr. Poty Nóbrega n°1946, Edifício ITC, 14° andar, Lagoa Nova, Natal/RN – CEP: 59056-180
Telefone: 3211-4144/ 99976 - 5561, CNPJ: 08.576.316/0001-38.