C IP A

Ficha de Entrega de EPI

Obra:
CNPJ:
E G
End.: U R A N Ç

A
Termo de Responsabilidade
Pelo presente, declaro que recebi os EPI – Equipamentos de Proteção Individual especificados na ficha de entrega, recebendo ainda, orientações da forma correta como
utilizá-los. Assumo o compromisso de usá-los para a finalidade a que se destina no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação e devolvê-lo ao setor de Almoxarifado
da empresa quando se tornar impróprio para o uso e quando de meu desligamento ou afastamento por mais de 15 dias. Estou ciente ainda que no caso de minha recusa
na utilização caracterizará insubordinação e descumprimento as ordens e regulamentos de segurança da empresa, sujeito a sanções disciplinares que, dependendo da
gravidade e reincidência, podendo acarretar na rescisão do contrato de trabalho por justa causa. Estou ciente que em caso de danificação por mau uso ou negligência ou
extravio a empresa estará autorizada a realizar o desconto em folha de pagamento correspondente ao custo de compra do EPI.
Nome: Ass.:
Matrícula: Função:

Data de Entrega: Quant. Un. Material C.A Assinatura Data Devolução:

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

_____/_____/_______ _____/_____/______

FORM.SEG-01/11