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UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
LIMA – PERÚ
2006
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JURADO EXAMINADOR:
CALIFICATIVO : APROBADO
3
AGRADECIMIENTOS
- A todo aquel que puso un granito de arena para ayudarme y así llegar a mi meta.
RESUMEN
Por mucho tiempo se han descrito diferentes tipos de dispositivos como parte del
tratamiento en pacientes con DCM. La literatura muestra la efectividad de algunos, sin
embargo existen autores que han observado y demostrado que finalmente todos
consiguen, sino el mismo, similares resultados.
En esta revisión bibliográfica se describirán trabajos donde se prueba que existen
determinados trastornos mandibulares que requieren del uso de cierto dispositivo para su
tratamiento. Una férula de relajación consigue una buena respuesta entre 1 a 3 meses,
especialmente cuando presenta problemas de mialgias o dolor muscular. Sin embargo, el
paciente debe ser consciente de que probablemente sea necesario que utilice la férula de
manera intermitente. En cambio ante el uso de una férula de reposicionamiento anterior se
espera una mejoría inicial después de mínimo 3 semanas y una completa remisión
después de 4 meses, para luego usar una de estabilización cuanto sea necesario. La
actividad electromiográfica tomada luego del uso de dispositivos intraorales en un grupo
de pacientes mostró una disminución notable en los signos y síntomas de los trastornos
mandibulares.
De esta revisión podríamos concluir que:
1. Todos los dispositivos intraorales muestran disminución de síntomas y síntomas de
los diferentes trastornos tratados.
2. El resultado final en el tiempo es similar en todos.
3. Los dispositivos de relajación están recomendados para la mayoría de trastornos
musculares y para pacientes con parafunción adicional, los de reposicionamiento para
pacientes con desplazamiento y luxación con reducción y retrodiscitis.
ÍNDICE DE TABLAS
PAG.
ÍNDICE DE FIGURAS
PAG.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PAG.
I. INTRODUCCIÓN 1
III. CONCLUSIONES 34
I. INTRODUCCIÓN
Miles de unidades motoras, junto con vasos sanguíneos y nervios, están unidas en
un haz por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un músculo. La unidad motora
tan solo puede efectuar una acción: la contracción o el acortamiento.
Sin embargo, el músculo en su conjunto tiene tres funciones:
Cuando se estimula un gran numero de unidades motoras del músculo, se produce
una contracción o un acortamiento general de este. Este tipo de acortamiento bajo
una carga constante se denomina CONTRACCIÓN ISOTÓNICA.(1)
Cuando un numero apropiado de unidades motoras se contraen en oposición a una
fuerza dada, la función muscular que resulta consiste en soportar o estabilizar la
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Fig. 2: REFLEJO NOCICEPTIVO:Se activa con una fuerza excesiva sobre una pieza, las fibras
nerviosas aferentes llevan el impulso a las interneuronas del núcleo del tracto espinal del trigémino
- Consejos por parte del odontólogo: pudiéndose eliminar los síntomas pero no los
signos.
Crioterapia: Se basa en que el frio puede producir la relajación muscular que sufren
espasmo y alivia por tanto el dolor asociado(1). Se suele utilizar en lesiones agudas
del aparato masticatorio. (6) Debe aplicarse hielo directamente en el area afectada,
desplazándolo en un movimiento circular sin presionar los tejidos. El hielo, al
principio provoca una sensación desagradable, pero se convierte en una
experimentación calurosa. No debe aplicarse mas de 5 minutos. (1,7)
Ultrasonidos: Se utilizan para producir calor en los tejidos mas profundos. Parece
aumentar el flujo sanguíneo y desplazar las fibras de colágeno lo que mejora la
flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo. Se puede utilizar conjuntamente
con el calor superficial, sobre todo en casos de traumatismo. (1,7)
Iontoforesis: Constituye una técnica para introducir medicamentos en los tejidos sin
afectar otro órgano. La medicación ( anestésicos locales, antiinflamatorios) se
coloca en una almohada y se sitúa sobre el área afectada, se pasa una corriente
eléctrica a través de ella y se introduce la medicación en el tejido. (1,7)
Los tratamientos irreversibles como su nombre lo dice son aquellos que no son tan
conservadores, en los cuales se realizan modificaciones permanentes.
Otro tipo de tratamiento es el Tratamiento oclusal (1,7,12,13)tiene como objetivo
modificar la propia oclusión mediante la alteración de la estructura dental o de la
posición articular. Sin embargo, este tratamiento es no conservador e irreversible,
por tanto no debe instaurarse inicialmente. (6) Este tratamiento esta indicado cuando
existen pruebas suficientes de que el factor etiológico primario que causa un
desorden temporo-mandibular es el estado oclusal existente. Los objetivos de esta
fase terapéutica de los DCM se determinan en función de los resultados obtenidos
con la utilización de las férulas oclusales. Es decir si una férula ha resuelto el
trastorno muscular, debe introducirse un estado oclusal similar mediante el
tratamiento oclusal irreversible.(1)
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Son ejemplos de este tipo de tratamiento el ajuste oclusal selectivo de los dientes y
las técnicas restauradoras que modifican el estado oclusal. (1,6,7)
TABLA 1
CLASIFICACION DE DESORDENES MANDIBULARES Y SU TRATAMIENTO
DCM DESCRIPCIÓN Y TRATAMIENTO
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Trastornos de músculos
masticatorios:
- Co-contracción protectora: Respuesta del SNC. Esta actividad de tipo Es una respuesta normal del
reflejo no es un trastorno patológico, sino q SNC, no se ha de tratar el
constituye un mecanismo normal de estado muscular en sí.
protección o defensa.
Características clínicas: La velocidad y la Si se produce por una
amplitud del movimiento mandibular se obturación mal ajustada, el
reducen, ausencia de dolor en reposo, aumento tratamiento definitivo
de dolor con la función, debilidad muscular. consiste en modificarla.
- Dolor muscular local: Primera respuesta del tejido muscular ante una Restringir el uso de la
co-contracción protectora mantenida, es un mandíbula; Durante el día el
cambio del entorno local de los tejidos desengranaje voluntario,
musculares. durante el sueño un
Características clínicas: reducción de la dispositivo oclusal.
amplitud del movimiento, ausencia de dolor
en reposo, aumento de dolor en la función,
debilidad muscular real (14), dolor a la
palpación.
- Dolor miofacial Caracterizado por áreas locales de bandas Eliminación de los puntos
hipersensibles y duras de tejido muscular: gatillo: Nebulizador y
puntos gatillo(15,16). distensión; presión y masaje;
Características clínicas: disminución en la ultrasonido y estimulación
velocidad y amplitud de los movimientos, electrogalvánica; inyección y
dolor en reposo, aumento de dolor en la distensión.
función, presencia de puntos gatillo.
- Mioespasmos Contracción tónica del músculo inducida por Disminuyendo el dolor y
el SNC. alargando o estirando luego
Características clínicas: disfunción estructural de un modo pasivo el
importante, dolor en reposo, aumento de dolor músculo afectado. Masaje
con la función, a la palpación los músculos manual, nebulizadores de
duros y dolorosos, sensación de padecer vapor enfriante, hielo o
tensión muscular. incluso anestésico local.
- Miositis Trastorno inflamatorio del tejido muscular. Limitación del uso de la
Debido a dolor muscular local o miofacial mandíbula.
prolongados, o puede ser producida por una El tratamiento de la miositis
diseminación de una infección bacteriana o se ve facilitado con el
vírica. desengranaje voluntario e
Características clínicas: disfunción estructural involuntario, ayudado de un
importante, dolor constante, aumento con la dispositivo oclusal.
funcion, sensación de tensión muscular. Además es apropiado
prescribir una medicación
antiinflamatoria
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Trastornos de la articulación
temporomandibular:
- Desplazamiento del disco: El borde post. Del disco se ha adelgazado y la El objetivo del tratamiento
lamina retrodiscal inf. se alarga. El disco esta definitivo en ambos casos es
desplazado hacia delante, el cóndilo se articula reducir el dolor intracapsular
sobre el borde posterior de aquel en vez de y no el de recapturar el disco.
con la zona intermedia del mismo. Debe utilizarse dispositivo
de relajación muscular.
- Luxación discal con reducción: El borde post. Del disco se adelgaza y los Cuando no resulte eficaz,
ligamentos se alargan, lo que permite la debe prepararse un
luxación a través del espacio discal. El cóndilo dispositivo de
se articula con los tejidos retrodiscales. reposicionamiento anterior
Características clínicas: Puede haber o no un de uso diurno y nocturno;
dolor asociado; si hay dolor, este es cuando los síntomas se van
intracapsular y simultaneo a la disfunción (el resolviendo, se le debe
clic). advertir que reduzca su
empleo.
Incompatibilidad estructural de
las superficies articulares
Trastornos inflamatorios de la
articulación temporomandibular
Trastornos Inflamatorios de
estructuras asociadas:
Hipomovilidad mandibular
crónica:
- Trastornos musculares Pueden tener diversas etiologías. Al igual que los anteriores
congénitos y del desarrollo deben ajustarse al estado
Las alteraciones de los músculos son la especifico de cada paciente.
hipertrofia, la hipotrofia y la neoplasia. Cuando existe una
hipertrofia secundaria a un
bruxismo, debe aplicarse un
dispositivo de relajación
muscular. También debe ser
estudiada la actividad
neoplásica.
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DCM TRATAMIENTO
CON DISPOSITIVO INTRAORAL
- Placa plana de mordida anterior (Jig anterior, Jig de Lucia, Hawley con plano de
mordida (9) o deprogramador anterior): Es una férula rígida maxilar o mandibular
que permite el contacto de uno o más dientes anteriores. Los dientes posteriores no
contactan, con lo cual se busca eliminar su influencia en la función del sistema
masticatorio.(1)
El uso de este tipo de dispositivo debe ser por periodos cortos pues podría
producirse algunas complicaciones importantes cuando se utiliza este dispositivo de
cobertura parcial. Los dientes posteriores pueden sufrir una supraerupción,
generando una mordida abierta anterior. Por lo general se puede conseguir el mismo
efecto terapéutico con una férula de relajación muscular (de arco completo) (1)
- Férula pivotante: Aparato de material acrílico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un único contacto posterior en cada cuadrante.
Este contacto se establece generalmente lo mas hacia atrás posible. Al aplicarse una
fuerza superior bajo el mentón, la tendencia es a empujar los dientes anteriores para
que se junten y a una detrusión de los cóndilos alrededor del punto de pivotación
posterior.(1)
Inicialmente se pensó que este tipo de dispositivo reduciría la presión interarticular
y descargaría las superficies articulares. Esto era posible cuando los dientes
anteriores se acercaban, creando un fulcro alrededor del segundo molar y
deteniendo el cóndilo hacia abajo separándolo de la fosa, pero este efecto puede
producirse solo si las fuerzas que cierran la mandíbula están situadas delante del
pivote y se sabe que las fuerzas de los músculos elevadores están situadas por detrás
del mismo, por tanto no se produce una acción de pivotación.
La única circunstancia en la que una articulación temporomandibular puede ser
descargada realmente por una férula de este tipo es cuando se utiliza unilateralmente
el pivote. En ese caso, si se coloca en la región del segundo molar, el cierre de la
mandíbula sobre ella provocara una carga en la articulación contralateral y
descargara ligeramente la articulación homolateral, es decir, aumentara el espacio
discal.(1)
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Los dos últimos dispositivos intraorales son los mas ampliamente estudiados y que
han demostrado en mayor grado un éxito clínico.
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Se han establecido cinco teorías por las que puede explicarse el mecanismo de
acción de las férulas sobre la ATM(1, 5)
5. Conciencia cognitiva(1,5):
Podría ser aplicada a todas las férulas. Se basa en el concepto de que teniendo algún
dispositivo en la boca se altera el comportamiento y se reduce la oportunidad de
satisfacer la actividad muscular alterada, puesto que los pacientes son más
conscientes de su conducta funcional y parafuncional(5). El dispositivo intraoral
actúa como un recordatorio constante ara modificar las actividades que influyen en
el trastorno. Además del efecto fisiológico, esta teoría sugiere la existencia del
efecto placebo. Un efecto placebo positivo puede ser consecuencia de la forma
competente y tranquilizadora en que el medico aborda al paciente y le proporciona
el tratamiento. Esta buena relación acompañada de una explicación sobre el
dispositivo y como este resultara eficaz, da lugar a menudo a una disminución del
estado emocional del paciente.(1)
El tratamiento para DCM fue descrito previamente, con las diferentes variaciones
dependiendo del diagnostico, además de una evaluación de diversos factores que
generan el trastorno en el paciente, como factores psicológicos.
Es muy importante mencionar en la presente investigación bibliográfica que no solo
los tratamientos reversibles, irreversibles, o quirúrgicos ya descritos son los
indicados en todos los casos. Pues el ser humano es complejo y no necesariamente
el tratamiento mencionado sea el beneficioso en todos los casos.
Por ejemplo quien hubiese pensado que la solución para un problema temporo
mandibular se consigue en parte mediante tratamiento ortodóntico(8). Mientras que
muchos pensarían mas bien, que el tratamiento de ortodoncia es un factor para
generar un trastorno temporo mandibular(25).
Para entender el mecanismo de un tratamiento de ortodoncia como tratamiento de
un trastorno de ATM a continuación se describirá el único caso encontrado en la
revisión(8) :
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Una paciente de 19 años de edad con síndrome doloroso miofacial que fue tratada
con férulas miorelajantes durante 4 años aproximadamente sin resultados positivos,
fue transferida al área de ortodoncia. La paciente presentaba maloclusión clase I,
disfunción dolorosa de ATM con mioespasmo, capsulitis, retrodiscitis derecha e
izquierda, dislocación con reducción del lado derecho, perdida de guía anterior,
mordida abierta de piezas 12,21 y 22. se eliminaron los contactos prematuros, se
extrajeron las terceras molares, se uso aparatología ortodóncica fija para
alineamiento, nivelación y cierre de espacios de los dientes.
Los resultados clínicos obtenidos en este caso indican que los exámenes
completamente computarizados como la electromiografía, la sonografía y la
kineseografía contribuyen a establecer un diagnostico mas preciso de las patologías
asociadas a la ATM. El restablecimiento de las relaciones interoclusales apropiadas,
mediante tratamiento ortodóncico, pueden eliminar o mejorar la sintomatología
asociada al síndrome doloroso miofacial.
En conclusión es indudable que la recuperación de las relaciones oclusales
armónicas y la función del sistema estomatognático contribuyen significativamente
a solucionar la disfunción craneomandibular, mas no se podría considerar como
terapia definitiva del trastorno temporomandibular.
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III. CONCLUSIONES