IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________________________________________

Sexo: FEM ( ) MASC ( ) Idade_________ Data de Nasc_________________

Estado civil___________ Escolaridade____________ Instituição____________

Filiação________________________ Profissão____________________

Cidade Natal________________________________ UF____

Endereço__________________________________ Telefone______________

E-mail_______________________________________

Trabalha? SIM ( ) NÃO ( ) Onde?____________________________________

Há quanto tempo está trabalhando?

Como é o ambiente de trabalho?

Você estuda na mesma cidade que mora? Se não, em que cidade você estuda?

Quantas horas de sono você tem por dia?

Em que momentos você tem esse sentimento de ansiedade?

Ele te atrapalha em algum aspecto do dia a dia?

O que você faz para diminuir esse sentimento?