FICHA DE CADASTRO DE PESSOA FÍSICA

CPF DATA DE NASCIMENTO

NOME

IDENTIDADE ÒRGÃO EMISSOR

ENDEREÇO (RUA, Nº, COMPLEMENTO)

BAIRRO CIDADE

ESTADO CEP

TEL.1 TEL.2

E-MAIL PIS/PASEP

CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA
SEGURADO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL E FACULTATIVO SEGURADO EMPREGADO
APOSENTADO
SALÁRIO CONTRIBUIÇÃO R$ _______________ Nº INSCRIÇÃO INSS

Em obediência à Legislação do Imposto de Renda, venho pela presente informa-

lhes que tenho, como encargo(s) de família a(s) pessoa(s) abaixo
relacionada(s):
Nº NOME COMPLETO DO DEPENDENTE RELAÇÃO DE DATA DE
DEPÊNDENCIA NASCIMENTO

Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade, não cabendo a V.Sas.(fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a
fiscalização.
LOCAL DATA:

ASSINATURA