Anexo 5 - Plano de Ação Emergencial

PLANO DE AÇÃO EMERGENCIAL - PAE

Empresa :__________________________________________________

Projeto:____________________________________________________

Data de Elaboração: _____/_____/_____

Data de Validade: _____/_____/_____

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Assinatura : Responsável pelo Documento
 Plano de Ação Emergencial
1 Dados Gerais da Empresa (Contatos em caso de Emergência)

Nome da Empresa

CNPJ da Empresa e sua Atividade principal

Atividades realizadas no projeto

Endereço da Empresa (mais próxima da Obra)

Fone da Empresa (mais próxima da Obra)

Nome da Pessoa de Contato 24 horas

Fone da Pessoa de Contato

2 Dados e Informações do Responsável 1 na Obra

Nome

Endereço

Fone fixo para contato na obra

Fone celular

Fone residencial

3 Dados e Informações do Responsável 2 na Obra (pode ser Segurança do Trabalho se houver)

Nome

Endereço

Fone fixo para contato na obra

Fone celular

Fone residencial

Plano de Saúde utilizado pela Empreiteira

Empresa de Resgate
 Plano de Ação Emergencial
4 Estrutura de Atendimento à Emergências

Endereço:
Hospital:
Fone:

Endereço:
Hospital:
Fone:

Endereço:
Hospital:
Fone:

Endereço:
Hospital:
Fone:

Plano de Saúde Utilizado

5 Empresa de Resgate Credenciada / Contratada

Endereço:
Empresa de Resgate:
Fone:

Endereço:
Empresa de Resgate:
Fone:

Endereço:
Empresa de Resgate:
Fone:

6 Médicos Credenciados / PCMSO (Programa de Controle Médico e de Saúde Ocupacional)

Endereço:
Nome do Médico:
Fone:

Endereço:
Nome do Médico:
Fone:

Endereço:
Nome do Médico:
Fone: