Termo de Autorização de Imagem e Recibo de Pagamento de Figuração

Eu, abaixo assinado, declaro que recebi o cachê pela função de

figurante, especificado abaixo, do filme
“___________________________________________”, do diretor
_______________________ e declaro que cedo a minha imagem e voz por
tempo indeterminado para utilização neste filme a Academia Internacional de
Cinema Ltda.
Desta mesma forma, a Academia Internacional de Cinema terá direito
perpétuo de utilizar ou licenciar o uso de terceiros, divulgar e publicar minha
imagem, nome e voz para outros idiomas.

Nome Completo Identidade Assinatura

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_______________________
Testemunha

Cachoeira, ____ de _________________ de 20__.