Declaração de Dependentes para Fins de Desconto do Imposto de Renda na Fonte

Fonte Pagadora: MRV CONSTRUÇÕES LTDA.

CNPJ: 19.992.962/0001-00
Nome do Declarante:WALLACE BRUNO SILVA DE OLIVEIRA Centro de custo: RESIDENCIAL BULGARIA
CTPS(Número/ Série): 2169994 / 002-0 CPF: 005.130.142-33 Estado Civil: SOLTEIRO
Endereço:PASSARELA SÃO JOSE Nº 25 CEP: 67200-000
Bairro: NOVO HORIZONTE Cidade: MARITUBA Estado: PA

Não possuo Dependentes de IR X

Dependentes Declarados

Relação de Parentesco /
Nome completo Data de Nascimento CPF Dependente
Dependência

Ciente da proibição da dedução de um mesmo dependente por ambos os cônjuges, declaro, sob as penas de Lei,
que as pessoas a cima relacionadas são meus dependentes e que não recebem rendimentos tributáveis pelo i.R.,
não cabendo à V.Sa.(Fonte Pagadora) nenhuma responsabilidade perante a fiscalização.

Local e Data,

, de de .

Assinatura do Declarante

Assinatura do Cônjuge, em caso de dependentes em comum.

Cônjuge

Importante
* Sempre que houver alterações nesta declaração, renove-a
* No caso de dependentes comuns, esta declaração deve ser assinada por ambos os cônjuges.