____________________________________________ médico/a, portador/a da Cédula
Profissional n.º __________, atesta por sua honra que ____________________________________________, portador/a do B.I. n.º __________, emitido pelo Arquivo de Identificação Civil de __________ não tem, na presente data, aptidão física e psíquica para efetuar atividades.
Por ser verdade e lhe ter sido pedido passa o presente atestado que data e assina.