Declaração de Quitação de Mensalidades Data Emissão: 26/09/2019 21:54:33

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CLIENTE DO PLANO INDIVIDUAL / FAMILIAR

Por meio da presente declaração, a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, inscrita no CNPJ
sob o N° 05.868.278/0001-07 e registrada na ANS sob N° 31.714-4, localizada na AV. SANTOS DUMONT, 949 - CEP
60.150-160 detalha os pagamentos efetuados no período solicitado. Qualquer divergência, contatar a Central de
Atendimento Unimed, fone 4020-2111.

Período: 01/2019 a 12/2019

RESPONSÁVEL FINANCEIRO: RAFAEL TEIXEIRA HERCULANO CPF: 026.723.153-96

BENEFICIÁRIO: RAFAEL TEIXEIRA HERCULANO TITULAR Carteira 63 2005474257-9

Número Doc Vencimento Valor Doc Multa/Juros Data Pagamento Data Baixa Valor Pagamento Situação

9904726181 05/01/2019 R$ 414,12 R$ 0,00 07/01/2019 08/01/2019 R$ 414,12 PAGO

9905079549 05/02/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/02/2019 06/02/2019 R$ 455,53 PAGO
9905351506 05/03/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 06/03/2019 07/03/2019 R$ 455,53 PAGO
9905640771 05/04/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/04/2019 08/04/2019 R$ 455,53 PAGO
9905988168 05/05/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 06/05/2019 07/05/2019 R$ 455,53 PAGO
9906297491 05/06/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/06/2019 06/06/2019 R$ 455,53 PAGO
9906569518 05/07/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/07/2019 08/07/2019 R$ 455,53 PAGO
9906818300 05/08/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/08/2019 06/08/2019 R$ 455,53 PAGO
9907146146 05/09/2019 R$ 455,53 R$ 0,00 05/09/2019 06/09/2019 R$ 455,53 PAGO

Total: R$ 4.058,36