Nome do Funcionário: Crachá nº: Calçado nº:

Função: Data Admissão: Calça nº:

Unidade: Setor: Camisa nº:

Quant. Data
Descrição do Equipamento Quant. UN Data Entrega Visto Visto
Devolvida Devolução

Declaro ter recebido os Equipamentos de Proteção Individuais - EPI’s, acima relacionados, que me foram CIENTE
fornecidos gratuitamente nos Termos do Art. 166 da CLT e NR-6 item 6.2. Estou ciente que, de acordo com o
Art. 158 - parágrafo único - letra B, Art. 462 - parágrafo 1º da CLT e NR-6-item 6.7.1 e das normas vigentes na
empresa, devo usar obrigatoriamente os equipamentos que me são fornecidos para as finalidades a que se
destinam. Declaro ainda estar ciente de que em caso de danos ou defeitos, deverei procurar o setor
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responsável para sua substituição imediata. Assinatura do Colaborador

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Data: Aprov.:
Gerência