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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA

NEUROANATOMIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ESTRUTURA DA PONTE - MICROSCOPIA

A ponte é formada por uma parte ventral, ou base da ponte, e uma parte dorsal, ou tegmento/tegumento da ponte. O
tegmento da ponte tem estrutura muito semelhante ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo. Já a base da ponte tem estruturas muito
diferentes das outras áreas do tronco encefálico. No limite entre o tegmento e a base da ponte observa-se um conjunto de fibras
mielínicas de direção transversal, o corpo trapezoide, muito evidente em preparações coradas para evidenciação de mielina.

PARTE VENTRAL OU BASE DA PONTE

A base da ponte é uma área própria da ponte, ou seja, sem correspondente em outros níveis do tronco encefálico. Ela
apareceu, durante a filogênese, juntamente com o neocerebelo e o neocórtex.

FIBRAS LONGITUDINAIS
 Tracto córtico-espinhal: constituído por fibras que, das áreas motoras do córtex cerebral, se dirigem aos neurônios motores
da medula. Na base da ponte, o tracto cortico-espinhal forma vários feixes dissociados, não tendo a estrutura compacta que
apresenta nas pirâmides do bulbo.
 Tracto córtico-nuclear: constituído por fibras que se originam nas áreas motoras do córtex e, após cruzarem o plano
mediano, se dirigem aos neurônios motores situados em núcleos motores de nervos cranianos. No caso da ponte, os núcleos
do facial, trigêmeo e abducente. Quando desce para o bulbo, distribui fibras para os núcleos ambíguo, hipoglosso e dorsal
do vago.
 Tracto córtico-pontino: formado por fibras que se originam em várias partes do córtex cerebral, e terminam fazendo sinapse
com os neurônios dos núcleos pontinos.

FIBRAS TRANSVERSAIS E NÚCLEOS PONTINOS

Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de neurônios dispersos em toda a base da ponte. Neles, terminam fazendo
sinapse as fibras córtico-pontinas. Os axônios dos neurônios dos núcleos pontinos constituem as fibras transversais da ponte,
também chamadas de fibras pontinas ou ponto-cerebelares. Estas fibras de direção transversal cruzam o plano mediano e penetram
no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio (braço da ponte). Forma-se, assim, a importante via córtico-ponto-cerebelar, que envia
ao cerebelo informações do plano motor elaborado no telencéfalo.
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OBS : A substância cinzenta própria da ponte é correspondida pelos núcleos pontinos, núcleo olivar superior, núcleo do corpo
trapezoide e núcleo do lemnisco lateral. Com exceção dos núcleos pontinos (que participam da via córtico-ponto-cerebelar e,
portanto, é responsável pela programação do movimento), os demais núcleos se relacionam, de alguma forma, com a via auditiva. O
núcleo olivar superior, por exemplo, está relacionado com a contração reflexa do músculo estapédio (inervado pelo N. facial e que se
fixa ao ossículo estribo) e tensor do tímpano (inervado pelo N. trigêmeo e que se fixa ao ossículo martelo) em resposta a fortes
estímulos sonoros (reflexo do estribo).

PARTE DORSAL OU TEGMENTO DA PONTE

Assemelha-se estruturalmente ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo com os quais continua. Apresenta fibras
ascendentes, descendentes e transversais, além de núcleos de nervos cranianos e substância cinzenta própria da ponte.
 Núcleos do nervo vestíbulo-coclear: as fibras sensitivas que constituem as partes coclear e vestibular do nervo vestíbulo-
coclear (VIII) terminam, respectivamente, nos núcleos cocleares e vestibulares da ponte.
a) Núcleos cocleares (relacionado com audição), corpo trapezoide e lemnisco lateral: existem dois núcleos cocleares
(dorsal e ventral), situados ao nível em que o pedúnculo cerebelar inferior se volta dorsalmente para penetrar no
cerebelo. A maioria das fibras originadas nos núcleos cocleares dorsal e ventral cruza para o lado oposto,
constituindo o corpo trapezoide. A seguir, estas fibras contornam o núcleo olivar superior e inflectem-se
cranialmente para constituir o lemnisco lateral, terminando no colículo inferior, de onde os impulsos nervosos
seguem para o corpo geniculado medial. Entretanto, um número significativo de fibras dos núcleos cocleares
termina no núcleo olivar superior, do mesmo lado ou do lado oposto, de onde os impulsos nervosos seguem pelo
lemnisco lateral. Todas essas formações são parte da via da audição. Através dela, os impulsos oriundos da cóclea
são interpretados. É interessante assinalar que muitas fibras originadas dos núcleos cocleares sobrem no lemnisco
lateral do mesmo lado ou terminam nos núcleos Olivares desse mesmo lado. Assim, a via auditiva apresenta
componentes cruzados e não-cruzados, ou seja, o hemisfério cerebral de um lado recebe informações auditivas
provenientes dos dois ouvidos.
b) Núcleos vestibulares e suas conexões: os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV ventrículo, onde
ocupam a área vestibular. São em número de quatro (núcleos vestibulares lateral, medial, superior e inferior). Eles
recebem impulsos nervosos originados na parte vestibular do ouvido interno e que informam sobre a posição e os
movimentos da cabeça. Estes impulsos passam pelos neurônios sensitivos do gânglio vestibular e chegam aos
núcleos vestibulares pelos prolongamentos centrais desses neurônios, que em conjunto, formam a parte vestibular
do nervo vestíbulo-coclear. Chegam ainda aos núcleos vestibulares fibras provenientes do cerebelo relacionadas
com a manutenção do equilíbrio. As fibras eferentes dos núcleos vestibulares formam ou entram na composição dos
seguintes tractos e fascículos:
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 Fascículo vestíbulo-cerebelar: formado por fibras que terminam no córtex do arquicerebelo.

 Fascículo longitudinal medial: nos núcleos vestibulares origina-se a maioria das fibras que entram na
composição do fascículo longitudinal medial. Este fascículo, como já estudado, está envolvido em reflexos
que permitem ao olho ajustar os movimentos da cabeça. As informações sobre a posição da cabeça
chegam ao fascículo longitudinal medial através de suas conexões com os núcleos vestibulares.
 Fibras vestíbulo-talâmicas: admite-se a existência de fibras vestíbulo-talâmicas que levam impulso ao
tálamo, de onde partem para o córtex.

 Núcleos dos nervos facial e abducente: as fibras que emergem do núcleo do nervo facial têm inicialmente direção dorso-
medial, formando um feixe compacto que logo abaixo do assoalho do IV ventrículo se encurva em direção cranial. Estas
fibras, após percorrerem uma certa distância, passam a se relacionar com o núcleo do nervo abducente, correndo ao longo
do lado medial desse núcleo. Ao passar por ele, encurva-se lateralmente sobre a superfície dorsal desse núcleo, contribuindo
para formar o colículo facial, na região da eminência medial do IV ventrículo. A curvatura das fibras do nervo facial em torno
do núcleo do abducente constitui o chamado joelho interno do nervo facial, o qual “abraça” o núcleo do abducente
posteriormente. Após contornar esse
núcleo, as fibras do nervo facial tomam
direção ventrolateral e ligeiramente
caudal para emergir no sulco bulbo-
pontino. Com isso, constitui-se, ao nível
do colículo facial no IV ventrículo, uma
relação importante das fibras do nervo
facial com o núcleo do nervo
abducente.

 Núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal: pertencente à parte craniana do sistema nervoso parassimpático, dão
origem a fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo intermédio, conduzindo impulsos para a inervação das glândulas
submandibular, sublingual e lacrimal.

 Núcleos do nervo Trigêmeo: além do núcleo do tracto espinhal do trigêmeo descrito no bulbo, o nervo trigêmeo tem ainda,
na ponte, o núcleo sensitivo principal, o núcleo do tracto mesencefálico e o núcleo motor. Em uma secção da ponte
bem ao nível da entrada no nervo trigêmeo, vê-se, medialmente, o núcleo motor e lateralmente, o núcleo sensitivo principal
(que é uma continuação cranial e dilatada do núcleo do tracto espinhal). A partir do núcleo principal, estende-se cranialmente
em direção ao mesencéfalo o núcleo do tracto mesencefálico do trigêmeo acompanhado pelas fibras do tracto mesencefálico
do trigêmeo. O núcleo motor origina fibras para os músculos mastigadores (Mm. temporal, masseter, pterigoideos medial e
lateral) por meio de seu componente mandibular (o nervo trigêmeo possui três componentes: o n. oftálmico, n. maxilar e o n.
mandibular, que serão estudados melhor no capítulo de Nervos Cranianos). Os demais núcleos recebem impulsos
relacionados com a sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça. Desses núcleos, partem fibras que se reúnem
para formar o lemnisco trigeminal, que termina no tálamo.

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CORRELAÇÕES CLÍNICAS

Lesões do nervo facial

O nervo facial origina-se no núcleo do facial, situado na ponte. Suas fibras emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino,
próximo, pois, ao cerebelo (ângulo ponto-cerebelar). Penetra, logo então, no osso temporal pelo meato acústico interno (juntamente
ao nervo vestíbulo-coclear) e emerge do crânio pelo forame estilomastoideo, para se distribuir aos músculos mímicos após trajeto
profundamente à glândula parótida.
Lesões do nervo, em qualquer parte deste trajeto, resultam em paralisia total dos músculos da expressão facial na metade
lesada. Estes músculos perdem o tônus, tornando-se flácidos e, como isto ocorre também com o músculo bucinador, há,
frequentemente, vazamento de saliva pelo ângulo da boca do lado lesado. Como o músculo elevador da pálpebra (inervado pelo N.
oculomotor) está normal, a pálpebra permanece aberta, predispondo o olho a lesões e infecções, uma vez que o reflexo corneano
está abolido.
O tipo de paralisia descrito caracteriza lesão do neurônio
motor inferior do facial e pode ser denominada paralisia facial
periférica. Deve ser distinguido das paralisias faciais centrais ou
supranucleares por lesão do neurônio motor superior, como ocorre,
por exemplo, nas lesões do tracto córtico-nuclear.
 As paralisias periféricas são homolaterais, ou seja, ocorrem
do mesmo lado da lesão. As paralisias centrais ocorrem do
lado oposto ao da lesão, ou seja, são contralaterais.
 As paralisias periféricas acometem toda uma metade da
face; as centrais manifestam-se apenas nos músculos da
parte inferior de uma metade da face, poupando os
músculos da parte superior como o M. orbicular do olho. Isto
se explica pelo fato de que as fibras córtico-nucleares que
vão para os neurônios motores do núcleo do nervo facial
que inervam a parte superior da face serem homo e
contralaterais, ou seja, essas fibras terminam no núcleo do
seu próprio lado e no do lado oposto. Já as fibras que
controlam os neurônios motores para a metade inferior da
face são todas contralaterais. Deste modo, quando há uma
lesão do tracto córtico-nuclear de um lado, há completa
paralisia da musculatura da mímica da metade inferior da
face do lado oposto. Em outras palavras, a paralisia ou a
manutenção dos quadrantes superiores (músculos do olho)
indicam o tipo da lesão: incapacidade de piscar o olho indica
lesão periférica; manutenção do piscar indica lesão central.
 As paralisias periféricas são totais. Nas paralisias centrais,
entretanto, pode haver contração involuntária da
musculatura mímica como manifestação emocional (no ato
de rir ou chorar, por exemplo). Isto se explica pelo fato de
que os impulsos que chegam ao núcleo do facial para iniciar
movimentos decorrentes de manifestações emocionais não
seguem pelo tracto córtico-nuclear, mas por conexões do
núcleo motor do facial com a formação reticular.

Convém lembrar ainda que lesões do nervo facial antes de sua emergência do forame estilomastoideo estão, em geral,
associados a lesões do N. vestibulococlear (VIII par de nervos cranianos) e do nervo intermédio. Neste caso, além dos sintomas já
vistos, há uma perda de sensibilidade gustativa nos 2/3 anterior da língua (lesão do nervo intermédio), alterações do equilíbrio, enjôos
e tonteiras decorrentes da parte vestibular do VIII par e diminuição da audição por comprometimento do componente coclear deste
nervo.

Lesão da base da ponte (Síndrome de Millard-Gubler)

Uma lesão da base da ponte acomete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo abducente. A lesão do
tracto córtico-espinhal resulta em hemiparesia do lado oposto ao lesado. A lesão do nervo abducente causa paralisia do músculo reto
lateral do mesmo lado da lesão, o que impede o movimento do olho em direção lateral (abdução do olho), caracterizando um
estrabismo convergente (desvio do bulbo ocular em direção medial). É por este motivo que o indivíduo vê duas imagens, fenômeno
este denominado diplopia.

Lesão da ponte em nível da emergência do N. trigêmeo

Lesões da base da ponte podem comprometer o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo trigêmeo. Além da hemiplegia do
lado oposto (com síndrome do neurônio motor superior) devido à lesão do tracto córtico-espinhal, os sinais da lesão do N. trigêmeo
incluem as seguintes causas motoras e sensitivas:
 Perturbações motoras: lesão do componente motor do trigêmeo causa paralisia da musculatura mastigatória do lado da
lesão. Por ação dos músculos pterigoideos do lado normal, ocorre desvio da mandíbula para o lado paralisado;
 Perturbações sensitivas: ocorre anestesia da face do mesmo lado da lesão, no território correspondente aos três ramos do
trigêmeo.