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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
PRESIDENTE
KLEBER DE MELO MORAIS
DIRETOR DE ATENÇÃO À SAÚDE

ARNALDO CORREIA DE MEDEIROS
COORDENADOR DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL E CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR

FABIO LANDIM CAMPOS
COORDENADOR DE GESTÃO DA CLÍNICA

RICARDO MALAGUTI
ASSESSORIA
PAULA DOS SANTOS GRAZZIOTIN
2 2
1. APRESENTAÇÃO DO DOCUMENTO PÁGINA 04
2. INTRODUÇÃO PÁGINA 08
3. PRINCIPAIS CONCEITOS PÁGINA 12
4. MODELO DE GESTÃO PÁGINA 16
5. IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO: MÓDULO 1 PÁGINA 24
6. EQUIPE DE REFERÊNCIA PARA O MODELO PÁGINA 32
7. DISPOSITIVOS: MÓDULO 1 PÁGINA 36
7.1 UNIDADE DE PRODUÇÃO PÁGINA 38
7.2 NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO PÁGINA 44
7.3 KANBAN PÁGINA 50
7.4 PAINEL DE INDICADORES PÁGINA 56
8. VISÃO PRÁTICA DO MODELO PÁGINA 100
9. ANEXOS PÁGINA 104
10. CRÉDITOS E AGRADECIMENTOS PÁGINA 110
3
1
1
A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) tem como missão aprimorar a gestão nos Hospitais Universitários Federais, prestar
atenção à saúde presando pela excelência e fornecer um cenário de prática adequada ao ensino e pesquisa para docentes e discentes de
ciências da saúde. Assim, a EBSERH busca sempre melhorar a gestão dos HUFs ao promover uma colaboração em rede e ao garantir que
medidas clínicas e administrativas bem-sucedidas sejam aplicadas à todas unidades hospitalares por meio de replicações coordenadas.
Por meio da interação com diversos hospitais da Rede Ebserh, foi possível perceber uma composição heterogênea, com diferentes
maturidades de gestão hospitalar entre os hospitais filiados. Com isso, a Diretoria de Atenção à Saúde (DAS) verificou a necessidade de
apoiar os hospitais por meio da disseminação de práticas hospitalares que objetivassem o alcance de maior qualidade nos serviços de
saúde prestados e eficiência de uso de recursos, viabilizando, assim, a centralização de esforços na melhoria da experiência dos
pacientes atendidos. Dessa forma, definiu-se como prioridade a qualificação da gestão dos hospitais por meio da implantação de
dispositivos de gestão hospitalar, os quais foram construídos de forma colaborativa junto aos próprios HUFs para garantia de sua
aderência à diversidade da Rede Ebserh.
Diante desse cenário, consolidou-se o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar, com base em parâmetros de referência acadêmicos e em
experiências exitosas, além de discussões com hospitais da Rede EBSERH que já possuíam dispositivos de gestão implantados. A partir do
amplo conjunto de experiências desses hospitais, foi instituído um projeto piloto para teste do Modelo e aplicação de dispositivos
entendidos como altamente relevantes para cumprimento dos desafios enfrentados hoje na oferta de cuidado à saúde.
O projeto piloto foi avaliado e compreendido como uma experiência positiva pelo hospitais envolvidos. Assim, formatou-se o método
aplicado de forma organizada neste documento, a fim de facilitar a replicação desses dispositivos de gestão na rede de Hospitais
Universitários Federais.
6 6
MODELO DE GESTÃO DA ATENÇÃO HOSPITALAR
O método que será apresentado ao
longo deste documento abrange uma
série de preceitos da gestão integrada
centrada no paciente e visa a melhoria Melhoria no ensino, Melhoria de serviços
gradual da gestão hospitalar nos pesquisa, extensão e prestados
âmbitos de serviços prestados, inovação
experiência de pacientes e eficiência na
utilização de recursos, de modo a
oferecer melhor campo de prática para o
ensino, a pesquisa, a extensão e a
inovação. Para isso, serão tratadas aqui:
a definição de premissas básicas e
diretrizes para gestão hospitalar; o
detalhamento dos dispositivos
disponíveis para melhoria dessa gestão;
os resultados esperados com a
aplicação desses dispositivos; e a Melhoria da eficiência na Melhoria da experiência
maneira como eles podem ser utilização de recursos dos pacientes
monitorados através de indicadores.
Assim, este documento tem como
principal objetivo a facilitação da
implementação de um modelo de gestão
que represente uma evolução de Ressalta-se, por fim, que, de forma a garantir a sustentabilidade do Modelo aqui apresentado,
maturidade na gestão de todos os ele continuará sendo atualizado por meio do aprendizado contínuo gerado pela sua aplicação
Hospitais Universitários da Rede Ebserh. nos diversos Hospitais Universitários da Rede Ebserh.
7
1
1
Este documento pretende ser um material de apoio aos Hospitais da Rede Ebserh sobre fundamentos da gestão hospitalar. Ele abrange
o detalhamento do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar em si, trazendo informações necessárias para o sucesso da transformação
e gestão do dia a dia da assistência.
Aqui, encontra-se um instrumento para facilitação de implementação de melhorias e geração de resultados na gestão hospitalar
mensurados através de indicadores de desempenho institucional. Para isso, ele conta com uma abordagem de gestão integrada e
sistematizada através de dispositivos complementares entre si, que permitem a rápida replicação de práticas hospitalares bem
sucedidas e a evolução do nível de maturidade da gestão institucional de HUFs. O Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar está
atualmente dividido em dois módulos, evoluindo gradualmente conforme a maturidade de gestão do hospital. Frisa-se que, por se tratar
de um processo em construção que visa direcionar a Rede de HUs de maneira contínua, novos módulos serão futuramente adicionados,
de acordo com as necessidades identificadas.
Os dois módulos iniciais contém os seguintes dispositivos:
MÓDULO 1 MÓDULO 2
UNIDADESDE PRODUÇÃO -UP HUMANIZAÇÃO
NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO -NIR CONTRATO INTERNO DE GESTÃO
KANBAN LINHAS DE CUIDADO
PAINEL DE INDICADORES
10 10
MÓDULO 1 DO MODELO DE GESTÃO DE ATENÇÃO HOSPITALAR
Serão detalhadas ao longo deste documento os dispositivos ligados ao módulo 1 do Modelo de Gestão de Atenção Hospital, com ênfase
no gerenciamento clínico e em dispositivos de gestão do cuidado, destacando estruturas que colocam o paciente como principal
protagonista do atendimento singularizado.
UNIDADESDE PRODUÇÃO-UP
NÚCLEOINTERNODE REGULAÇÃO -NIR
KANBAN
DISPOSITIVOS DE
MODÚLOS FUTUROS PAINELDE INDICADORES
HUMANIZAÇÃO
CONTRATO INTERNO DE GESTÃO
LINHASDE CUIDADO
11
O Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar EBSERH busca otimizar a gestão do cuidado, por meio de dispositivos que coloquem em prática o
cuidado centrado no usuário. O amadurecimento do processo de gestão do cuidado passa pela implantação de dispositivos básicos que
serão complementados a cada novo módulo, de acordo com a necessidade da Rede Ebserh, identificada na avaliação dos ciclos de melhoria.
MODELO DE GESTÃO
No Modelo, relacionam-se objetivos com estratégias, metas e as devidas ações para
alcançá-las. Para isso, ele se sustenta em dois pilares essenciais e indissociáveis que
permeiam o dia a dia do hospital, buscando atingir a otimização de resultados de
resolutividade, experiência de pacientes e utilização de recursos. Esses pilares estão
descritos abaixo:
• PILAR DA GESTÃO HOSPITALAR NO ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE: Engloba todas
as atividades de suporte para a oferta do cuidado no âmbito de atenção à saúde.
• PILAR DA GESTÃO DA CLÍNICA: Engloba todas as atividades vinculadas ao uso do
conjunto de tecnologias de micro gestão com vistas a qualificar a prestação de
assistência à saúde.
Por meio da mensuração dos resultados vinculados aos pilares citados, medidos
por indicadores estabelecidos pela estratégia hospitalar, torna-se necessário o
acompanhamento de dados e informações entendidos como pertinentes.
PILARDAGESTÃOHOSPITALARNO PILARDAGESTÃO
ÂMBITODAATENÇÃOÀSAÚDE DA CLÍNICA
Com isso, pode-se avaliar o desempenho da gestão hospitalar vinculado às estratégias traçadas. Para isso, faz-se necessário o
monitoramento de indicadores de desempenho com vistas a mensurar os resultados obtidos, indicando se as ações estão sendo
executadas conforme planejado, e subsidiando a definição das ações necessárias para o cumprimento dos objetivos estabelecidos.
14 14
INDICADORES DE DESEMPENHO:
Indicadores de desempenho tem como diretrizes a eficácia, a eficiência e a efetividade. Por meio da eficácia é possível mensurar se foi feito
o que é preciso para o alcance do objetivo esperado, escolhendo os melhores meios e oferecendo o serviço adequado a realidade do
contexto. A eficácia sintetiza o cálculo do resultado efetivo esperado para resolutividade. Como exemplo desta categoria, pode-se citar o
número de consultas hospitalares e a taxa de mortalidade institucional. A eficiência mensura a capacidade do gestor de obter bons
resultados utilizando a menor quantidade de recursos possíveis ou de fazer mais utilizando a mesma quantidade de recursos disponíveis,
tais quais tempo, matéria-prima, infraestrutura e mão de obra. Como exemplo desta categoria, pode-se citar a taxa de ocupação de leitos e
o índice de renovação de leitos. A efetividade, por fim, presume que as diretrizes anteriores busquem atuar de maneira mútua, sempre
almejando assertividade no desempenho desejado com uma execução que otimize os recursos para se chegar a esse resultado.
O Modelo de Gestão busca, como principal resultado, melhorar a assistência ao paciente de forma significativa e, para isso, é necessário
que seja implementado a Gestão Integrada. O Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar aqui apresentado busca sistematizar a comunicação
entre diversas áreas do hospital, objetivando o desdobramento de metas e resultados de forma transversal à organização, sendo ao mesmo
tempo capaz de monitorar o andamento das mesmas e de atuar em sua melhoria contínua.
A gestão integrada proporciona uma visão unificada de todos os setores e aumenta a agilidade de identificação de problemas e
incoerências, facilitando o processo de tomada de decisões para obtenção de resultados de maior valor estratégico.
Dispositivos de Gestão são utilizados na Através desses indicadores pode-se analisar as metas
PILAR DAGESTÃOHOSPITALARNO PILARDAGESTÃO
operação dos pilares da Gestão Hospitalar traçadas, e verificar o cumprimento das mesmas.
ÂMBITODAATENÇÃOÀSAÚDE DACLÍNICA
Os dados e
informações obtidos
nesses perspectiva
de gestão são
consolidados em
indicadores de
eficácia e eficiência.
DISPOSITIVOS DEGESTÃOHOSPITALAR RESULTADODOSINDICADORES
15
1
1
A partir dos pilares essenciais à assistência, concretizou-se o Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar. Por meio dele, é possível segmentar
claramente responsabilidades associadas à prática do cuidado à saúde. Assim, definiu-se unidades individuais que se relacionam ao longo
de todo atendimento clínico hospitalar.
MODELODEGESTÃODA PILARDAGESTÃOHOSPITALARNO PILARDAGESTÃO DACLÍNICA DISPOSTIVOS DEGESTÃO

ATENÇÃOHOSPITALAR ÂMBITODAATENÇÃOÀSAÚDE HOSPITALARRELACIONADOS
▪ Trata de questões relacionadas ▪ Trata de questões relacionadas Embora os dispositivos tenham

às atividades de suporte à às atividades de micro gestão da maior afinidade individual com
operação hospitalar, provendo clínica, provendo uma interface cada um dos dois pilares, eles
RESPONSABILIDADES sustentação ao pilar de gestão contínua no cuidado provido ao atuam em ambos de forma
clínica nas interfaces com paciente no decorrer de seu indissociada. Desta forma, mesmo
usuários. itinerário hospitalar. dispositivos como painel de
indicadores e contratualização
interna tendo associação direta
▪ Como exemplo do escopo ▪ Como exemplo do escopo com o Pilar de Gestão Hospitalar
englobado pela gestão englobado pela gestão clínica, eles funcionam como disparadores
hospitalar, pode-se citar: pode-se citar: atenção de micro gerenciamento da clínica,
cogestão de colegiados humanizada, integralidade de com interface direta ou indireta
EXEMPLOS multidisciplinares, regulação de cuidado, efetividade clínica, etc. com atendimento singularizado de
acesso, gestão de metas pacientes. O mesmo acontece com
contratualizadas, gestão de os demais dispositivos ao longo de
dados e informações, etc. todo itinerário do usuário dentro da
atenção à saúde.
18
INTEGRAÇÃO DOS PILARES DO MODELO DE GESTÃO
Deve-se notar que, englobando esses pilares e superando as responsabilidade
individuais, o Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar constitui colegiados gestores
multidisciplinares., que juntam profissionais de diferentes atuações, a fim de dar
maior qualidade e capacidade de resolução de problemas aos processos decisórios
do hospital. Isso permite que questões pequenas que poderiam gerar problemas
substanciais para resolutividade sejam endereçadas no seu ponto de origem. Como
exemplo, levando em conta um eventual problema de atraso de cirurgias: se cirurgias
não começam dentro de seu prazo devido, isso poderia ser uma questão não
relacionada a sala de cirurgia em si, e sim às demais atividades de suporte ao
processo assistencial. É a função de fóruns conjuntos facilitar a identificação de
problemas dessa natureza.
Desta forma, uma vez que a pauta dessas reuniões colegiadas seja motivada por
informações relevantes derivadas da coleta de indicadores de desempenho hospitalar
e de situações práticas do cotidiano que precisam ser melhoradas, elas permitem que
o hospital gere aprendizados relevantes para o dia a dia da Atenção à Saúde.
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A coleta de indicadores, implantada pelos dispositivos da gestão hospitalar, gera informações relevantes relativas à própria instituição e à
Rede de Atenção à Saúde em que o hospital se insere. Isso acontece conforme eles atuam na jornada de pacientes pela oferta de cuidado.
A partir da consolidação do histórico desses indicadores e da identificação da recorrência de pontos críticos, possíveis através de análises
gráficas e contextuais dos indicadores definidos, pode-se gerar soluções estruturantes para o hospital como um todo, que impactam
diretamente na gestão e no cuidado, seja em termos de resolutividade ou de melhoria de experiência de pacientes.
CICLODE CONSTRUÇÃO DA SOLUÇÃO ESTRUTURANTE SOLUÇÃO ESTRUTURANTE
Jornada do paciente na Rede de Atenção à

Saúde Uma solução de caráter estratégico se desdobra
através de uma orientação embasada em fatos
e dados e se operacionaliza através de uma
estrutura de Plano de Ação. Para isso, ela
PILARDAGESTÃODACLÍNICA define:
1. O que será feito?

PILAR DAGESTÃO HOSPITALAR NO 2. Por quem será feito?
ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE 3. Onde será feita?
4. Quem fará?
5. Quando será feito?
6. Como será feito?
7. Quanto vai custar?
Identificação de pontos críticos
20 20
Soluções estruturantes, por sua vez, retroalimentam os pilares da gestão hospitalar. Assim que definidas ações corretivas para problemas
identificados, elas ocasionam mudanças perenes no dia a dia assistencial, melhorando a jornada de novos pacientes. Desta forma, essas
soluções alimentam todo o ciclo de dispositivos de forma transversal, garantindo resultados melhores e mais sustentáveis para o hospital.
SOLUÇÃO ESTRUTURANTE CICLODE IMPLEMENTAÇÃO DA SOLUÇÃO ESTRUTURANTE
Jornada do paciente na Rede de Atenção à

Uma solução de caráter estratégico se desdobra
Saúde
através de uma orientação embasada em fatos
e dados e se operacionaliza através de uma
estrutura de Plano de Ação. Para isso, ela
define:
PILARDAGESTÃODACLÍNICA
1. O que será feito?
2. Por quem será feito?
3. Onde será feita? PILAR DAGESTÃO HOSPITALAR NO
4. Quem fará? ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE
5. Quando será feito?
6. Como será feito?
7. Quanto vai custar?
Aumento do resultado de indicadores hospitalares
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Uma vez que a solução estruturante se mostre efetiva na sua unidade de origem, a prática pode ser disseminada através da ação de
Hospitais Multiplicadores, de acordo com o dispositivo do qual ela faz parte. Dessa forma, tais HUFs se tornam protagonistas na
qualificação da gestão hospitalar da Rede Ebserh, aumentando resultados de assistência hospitalar ao redor de todo território nacional.
Deve-se ressaltar que hospitais são habilitados como multiplicadores uma vez que já tenham participado do processo de implantação dos
dispositivos que compõem cada Módulo. Desta forma, hospitais que já implementaram o Módulo 1 se tornam possíveis multiplicadores de
seus dispositivos e soluções para os Hospitais Participantes, definidos como aqueles elegíveis para receber a implantação do Modelo de
Gestão da Atenção Hospitalar.
DISSEMINAÇÃO DE SOLUÇÕES ESTRUTURANTES ATRAVÉS DE HOSPITAIS MULTIPLICADORES

Hospitais Multiplicadores
Hospitais Participantes
MOMENTO 1 MOMENTO 2 MOMENTO 3
22 22
É importante notar que a implantação deste modelo será acompanhada pela Ebserh Sede a fim de se identificar o aumento da maturidade
da gestão hospitalar nos hospitais da Rede Ebserh. Desta forma, será possível que o conhecimento gerado por todos HUFs seja constatado
de maneira proativa e compartilhado de forma facilitada sempre que pertinente.
Os próximos capítulos deste documento detalharão o processo de implantação e as funcionalidades dos dispositivos previamente citados,
permitindo que cada Hospital tenha clareza de como montar seu próprio conjunto de dispositivos de gestão hospitalar e entendendo como
e quando acessá-los a fim de aumentar sua capacidade de entregar melhores níveis de assistência para seus pacientes.
23
1
1
O Módulo 1 do Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar está ancorado em dois eixos estruturantes. O primeiro tem como objetivo implantar
uma gestão colegiada, democrática e compartilhada – o método da Cogestão, por meio da implantação das Unidades de Produção
Assistenciais ou Finalísticas. O segundo eixo terá como ênfase o gerenciamento clínico, ao otimizar a gestão do cuidado por meio da
utilização de dispositivos de gestão hospitalar, colocando o paciente como finalidade central do cuidado.
O Modelo de Gestão ora proposto, será apresentado e estruturado inicialmente com a implantação ou fortalecimento do Núcleo Interno da
Regulação (NIR), com a implementação da sistemática do KANBAN, com a identificação e implantação das Unidades de Produção
Assistenciais e com a criação de um Painel de Indicadores comum a todos os HUF.
UNIDADESDE PRODUÇÃO-UP
NÚCLEOINTERNODE REGULAÇÃO -NIR
KANBAN
PAINELDE INDICADORES
26 26
Para implementação dos dispositivos apontados, existem quatro momentos distintos, que ditam a sua concretização no contexto
hospitalar. Além disso, a fim de facilitar o processo, foram estabelecidos responsáveis, formas de operacionalização e prazos esperados de
execução para cada um desses momentos, conforme o quadro abaixo:
MOMENTO
PREPARAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FORMAÇÃO DA EQUIPE DE IMPLANTAÇÃO E

INÍCIO DA OFICINA DE REFERÊNCIA E ELABORAÇÃO DO MONITORAMENTO DOS
IMPLEMENTAÇÃO INICIALIZAÇÃO PLANO DE AÇÃO DISPOSITIVOS NOS HOSPITAIS
RESPONSÁVEL
EBSERH - Diretoria EBSERH - Diretoria de Atenção à Hospital Participante - Gerência de Hospital Participante e
de Atenção à Saúde Saúde (DAS); Hospital Participante; Atenção à Saúde (GAS) e Equipe de EBSERH - Diretoria de
(DAS) e Hospital Multiplicador Referência Atenção à Saúde (DAS)
Implantar os dispositivos de
Reuniões presenciais de nivelamento e
OPERAÇÃO
Oficina com os Hospitais Formação de uma Equipe de Referência Gestão Hospitalar e sinalizar as
avaliação da implementação do M1; Participantes para o no Hospital Participante; dificuldades e avanços em sua
Videoconferência introdutória com detalhamento das diretrizes dos implantação;
dispositivos do Modelo de Definir e programar o passo a passo de
Hospitais Participantes do novo ciclo de
Gestão implementação dos dispositivos; Acompanhar estágios da
replicação
implementação dos dispositivos
3 dias;
PRAZO
12 meses de implementação
e 2...dias 15
... dias com monitoramentos
periódicos de 30 em 30 dias
1 dia, respectivamente
27
MOMENTO1
MOMENTO
De forma a dar início ao processo de implantação, são realizadas reuniões presenciais e uma
PREPARAÇÃO PARA videoconferência para avaliar o Modelo de Gestão e programar sua replicação. Esse momento pretende
INÍCIO DA
IMPLEMENTAÇÃO
alinhar os envolvidos e planejar a operacionalização da implementação do Modelo na Rede Ebserh. O
momento 1 se divide em duas etapas distintas:
ETAPA 1 ETAPA 2
PARTICIPANTES: FORMATO DE REUNIÃO: PARTICIPANTES: FORMATO DE REUNIÃO:
RESPONSÁVEL
Presencial Virtual
1. Sede Ebserh 1. Sede Ebserh
EBSERH - Diretoria de 2. Hospitais Multiplicadores 2. Hospital Multiplicadores
Atenção à Saúde (DAS) 3. Hospital Participantes
PAUTAS ABORDADAS: PAUTAS ABORDADAS:
• Alinhamento conceitual e relatos de experiências de PARTE 1: Alinhamento entre Ebserh e Hospital Multiplicador
implantação do módulo 1; • Realinhar com o Hospital Multiplicador operacionalização (formação de
• equipe, validação de cronograma e conteúdo) e alinhar pautas da parte 2 para
OPERAÇÃO
Formação de equipe mistas de replicação do módulo 1 e

Videoconferência contextualização do Hospital Participante
validação da proposta da programação das Oficinas
introdutórias com Hospitais PARTE 2: Sistematização da replicação do M1 junto ao Hospital
Presenciais de replicação para novos HUF
Multiplicadores e
Participante
Participantes
• Apresentação do Hospital Multiplicador para o Hospital Participante
• Alinhamento da programação para oficinas presenciais do Modelo de Gestão,
abordando data e público alvo esperado
• Checagem da experiência prévia do Hospital Participante com dispositivos do
Modelo de Gestão, conforme constatado em diagnóstico prévio
• Requisição para HU Participante de montagem de apresentações explicativas
PRAZO
3 dias; sobre o status atual dos dispositivos já existentes no hospital, indicando os

palestrantes responsáveis por elas
e • Alinhamento sobre necessidade de assinatura presencial do Termo de
1 dia, respectivamente Compromisso por parte do Superintendente do HU Participante
• Articulação com as áreas de Comunicação, DGPTI e DivGP do hospital para
suporte logístico para realização da oficina presencial na data combinada
28 28
MOMENTO2
MOMENTO
Em um segundo momento, depois da análise do nível de maturidade dos hospitais em relação aos
dispositivos, deve ser realizada uma oficina com os Hospitais para detalhamento das diretrizes de REALIZAÇÃO DE
OFICINA DE
implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar. Essa oficina tem a duração de dois dias e o INICIALIZAÇÃO
objetivo de detalhar as atividades a serem realizadas para a implantação dos dispositivos. O “passo a
passo” sugerido para os 4 dispositivos será detalhado posteriormente neste mesmo documento.
RESPONSÁVEL
DISPOSITIVOSDOMODELODE GESTÃODAATENÇÃO HOSPITALAR EBSERH - Diretoria de
Atenção à Saúde (DAS);
Hospital Participante; e
UNIDADESDE NÚCLEOINTERNODE KANBAN PAINELDE Hospital Multiplicador
PRODUÇÃO REGULAÇÃO INDICADORES
Dispositivo de gestão que Dispositivo para Dispositivo de gestão Dispositivo de gestão
visa cogestão de serviços gestão do acesso e visual, físico ou eletrônico, contemplando um
OPERAÇÃO
Oficina com os Hospitais
com produtos oferta de atenção à caracterizado por cores, conjunto de indicadores Participantes para o
assistências pré- saúde, visando a que indica o tempo de previamente detalhamento das diretrizes
definidos, garantindo o promoção da internação dos pacientes selecionados de forma dos dispositivos do Modelo de
envolvimento de todos os equidade e no hospital. colegiada e que visa Gestão
profissionais que integralidade da demonstrar o
integram unidades, assistência e desempenho do hospital
tornando-os garantido uma oferta e o grau de implantação
protagonistas e hospitalar ordenada, dos dispositivos do
garantindo uma maior oportuna e racional. Módulo 1 (M1) e
comunicação horizontal Módulo 2 (M2) no
PRAZO
dentro do ambiente de âmbito da Atenção
Hospitalar. 2 dias
trabalho.
29
MOMENTO3
MOMENTO
No momento 3, deve-se definir uma Equipe de Referência indicada pela Gerência de Atenção à
FORMAÇÃO DA EQUIPE DE
REFERÊNCIA E ELABORAÇÃO
Saúde do Hospital, que será responsável por elaborar o plano de ação de implementação de cada
DO PLANO DE AÇÃO um dos dispositivos citados. Essa equipe deverá definir responsáveis individuais pela atividades de
implementação, assim como pactuar prazos para essas atividades, definir articulações necessárias e
meios de engajamento do time envolvido.
RESPONSÁVEL
Definir a Equipe de Referência

Hospital Participante - Gerência
de Atenção à Saúde (GAS) e Após a realização da oficina preparatória, será necessário definir uma Equipe de Referência para
Equipe de Referência cada Hospital. Ela deve ser indicada pela Gerência de Atenção à Saúde do hospital. Maiores
detalhamentos sobre esta etapa estão contidos na próxima seção deste documento.
Alinhar Plano de Ação

Com a Equipe de Referência definida, será realizado o alinhamento do Plano de Ação com os
Formação de uma Equipe de
representantes que executarão a implementação dos dispositivos. Nesse momento será
OPERAÇÃO
Referência no Hospital realizado o detalhamento de cada uma das ações por meio da definição das atividades
Participante; conforme detalhado na seção “DISPOSITIVOS DO MODELO” deste documento (página 36).
Definir e programar o passo a
passo de implementação dos Identificar possíveis ações a serem realizadas de maneira coordenada e articulada
dispositivos; Com os resultados da análise de maturidade das ferramentas alinhadas com o Plano de Ação, os
Hospitais poderão identificar as oportunidades de ações coordenadas e articuladas de cada
unidade interna.
PRAZO
Engajar equipe no início da execução das estratégias

15 dias
A Equipe de Referência deve garantir engajamento contínuo dos setores para implementar as
ações previstas a fim de garantir a adoção ou melhoria do nível de maturidade dos dispositivos do
Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar.
30 30
MOMENTO4
MOMENTO
Em um último momento, o plano de ação é executado a fim de tornar tangíveis os quatro dispositivos
IMPLANTAÇÃO E
do Modelo de Gestão na operação do hospital. Deve-se entender que a implementação de cada MONITORAMENTO DOS
dispositivo é independente e que eles podem ser implementados de forma dissociada, mas que, ao DISPOSITIVOS NOS
término da implementação, há grande valor gerado pela associação entre eles. HOSPITAIS
Paralelamente a execução do plano de ação pelo Hospital Participante, a Ebserh monitorará a evolução
RESPONSÁVEL
dos dispositivos por meio dos seus atributos de implementação, que funcionam como itens de
checagem da evolução da maturidade desses dispositivos no dia a dia do hospital.
Hospital Participante e
EBSERH - Diretoria de
Atenção à Saúde (DAS)
01. EXECUTAR PLANO DE AÇÃO PARA IMPLEMENTAÇÃO
01 DO DISPOSITO
O HU deve executar o plano de ação para implementação de Implantar os dispositivos de

Gestão Hospitalar e sinalizar
dispositivos, conforme a seção “DISPOSITIVOS DO MODELO” deste
OPERAÇÃO
as dificuldades e avanços em
documento (página 36) e coletar dados referentes aos atributos de
sua implantação;
Implantar os dispositivos
implantação conforme o ANEXO I (página 106).
Acompanhar estágios da
Acompanhar implementação
02. COLETAR DADOS REFERENTES A ATRIBUTOS DE implementação dos
dispositivos
IMPLANTAÇÃO
A partir disso, a Ebserh Sede acompanhará o processo de

implementação, cujo grau de evolução se dará pelo cumprimento de
PRAZO
12 meses de implementação
atributos pré-definidos. Este processo está detalhado no dispositivo
02 com monitoramentos
“Painel de Indicadores” dentro da seção “DISPOSITIVOS DO MODELO”, periódicos de 30 em 30 dias
na página 61 deste documento.
31
1
1
O Momento 3 referenciado na seção anterior aborda a formação da Equipe de Referência para gestão e operacionalização do
Modelo, que é fundamental para concretização do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar na realidade dos hospitais. Ela se
constitui como uma instância colegiada deliberativa composta por atores estratégicos, indicados pela Gerência de Atenção à Saúde
do HU e tem as seguintes responsabilidades:
• Elaborar, acompanhar e monitorar o plano de ação de implementação de

dispositivos;
• Apoiar as equipes assistenciais e administrativas na incorporação e aplicação

dos dispositivos envolvidos no Modelo de Gestão;
• Gerar engajamento sobre a implementação do Modelo por meio da definição de

periodicidade de reuniões, registro de atas e divulgação de informações;
Espera-se que a constituição dessa equipe passe por 3 passos

fundamentais:
1 Definição de fatores relevantes na composição da Equipe de Referência;
2 Identificação dos membros para formação da equipe;
3 Formalização da equipe com publicação em um Boletim de Serviço do

Hospital.
34
Para o passo 1, deve-se definir profissionais chaves indispensáveis na composição do grupo. Esses atores estratégicos devem
ser aqueles envolvidos diretamente na implantação de cada dispositivo, podendo ou não possuir cargos de governança na
instituição. Deve-se considerar também a participação do Gerente de Atenção à Saúde do HU e a avaliação da pertinência do
envolvimento da Gerência de Ensino e Pesquisa e da Gerência Administrativa.
Para o passo 2, entende-se que competências que contribuem para a escolha dos
colaboradores podem ser: capacidade de relacionamento interpessoal, capacidade de
negociação, gestão de conflitos, visão prospectiva, conduta ética, criatividade, inovação,
espírito empreendedor, comunicação efetiva, capacidade de gerir a incerteza e a
complexidade, confiança, flexibilidade, auto desenvolvimento, capacidade de trabalho em
equipe, pensamento estratégico, pensamento sistêmico, administração do tempo,
efetividade, capacidade de motivação de equipes, tomada de decisões, interesse por se
manter atualizado, interesse por aprender, entre outras.
Por fim, no que tange ao passo 3, após a publicação deve-se divulgar amplamente a
composição e objetivos da equipe a fim de se gerar visibilidade e legitimidade de atuação.
Com a Equipe de Referência para o Modelo formalizada e divulgada, iniciam-se os

trabalhos relativos a implementação do Modelo de forma qualificada. Além disso, passa
também a ser papel da Equipe engajar os colaborares na implantação dos dispositivos,
sistematizando e institucionalizando as atividades desdobradas dos mesmos, garantindo
que o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar consiga alcançar o grau de maturidade
disposto pelos atributos de implantação (ANEXO I: MONITORAMENTO, página 106).
A fim de subsidiar o trabalho aqui relatado, serão apresentados detalhadamente a seguir

os 4 dispositivos do Módulo 1 do Modelo de Gestão.
35
1
1
DEFINIÇÃO
É um agrupamento de serviços e/ou unidades dentro de um mesmo espaço de gestão, segundo
critérios de homogeneidade, afinidade e complementaridade. UPs são caracterizadas por serem
interdisciplinares e multiprofissionais. Elas quebram paradigmas de hierarquia, horizontalizando a
gestão por meio de um rearranjo institucional visando a cogestão.
FUNÇÕES
• Organizar o processo de trabalho, motivando a integração da equipe, a atuação multiprofissional e
a resolução de problemas e conflitos;
• Ampliar o fluxo comunicativo e a deliberação horizontal nos Hospitais;
• Elaborar o Planejamento da Unidade de Produção;
• Identificar as necessidades de Educação Permanente/Continuada;
• Compartilhar as informações e ações desenvolvidas nas reuniões semanais e no colegiado
ampliado.
EQUIPE RESPONSÁVEL RESULTADOS ESPERADOS

• Coordenador eleito; • Melhoria no fluxo comunicativo e comunicação horizontal
• Chefe de setor da unidade; entre profissionais;
• Um representante de cada • Maior efetividade na resolução de problemas e conflitos com
categoria profissional do dimensões plurais;
Serviço/Unidade.. • Maior organização do processo de trabalho e geração de
transformações nas práticas diárias;
• Mais motivação e integração da equipe multiprofissional.
38 38
DETALHAMENTO
VISÃO GERAL DE IMPLANTAÇÃO
Realizar reuniões semanais Participar Implantar melhorias provenientes

na UP com todas as mensalmente do das decisões colegiadas para
categorias envolvidas Colegiado Ampliado serem adotadas na UP
PRÉ-REQUISITOS PARA OPERAÇÃO
FERRAMENTAS INFRAESTRUTURA PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO

• Sistema para composição e • Não há • Semanal, para reuniões de Unidades de
gerenciamento de indicadores Produção setoriais
• Mensal, para reuniões de Colegiado
Ampliado
DICAS & BOAS PRÁTICAS

• O Coordenador da UP pode ser diferente de • O KANBAN, que monitora o tempo • Deverá ser indicado para UP um titular e
chefias definidas pelo organograma de permanência de internação, é um suplente de cada categoria
institucional. Recomenda-se, inclusive, que um importante disparador de pauta profissional que atua na UP, a fim de
sejam profissionais distintos, uma vez que isso nas reuniões da UP e do Colegiado garantir representação de todas as
dá maior capacidade a unidade de resolver Ampliado. categorias profissionais durante as
problemas, porque adiciona capacidade • A UP deve considerar os reuniões semanais.
executiva para realização de ações de planejamento pré-existente no
melhoria importantes para o serviços serviço hospitalar englobado por
prestado. ela.
39
DETALHAMENTO
Para estruturar a Unidades de Produção, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
2. DEFINIR INDICADORES 4. PARTICIPAR DE REUNIÕES

ESPECÍFICOS DA UP DE COLEGIADO AMPLIADO
Definir indicadores para Levar à reunião do colegiado os
monitorar o desempenho da pontos relevantes e os
UP indicadores da UP.
1. COMPOR A UNIDADE 3. REALIZAR REUNIÕES

DE PRODUÇÃO SEMANAIS
Definir os representantes de Convocar reuniões
cada categoria profissional, semanais com os
eleger o coordenador da UP e membros da UP
o regramento da Unidade
40 40
PASSO A PASSO:
UP – DETALHAMENTO
1. COMPOR A UNIDADE DE PRODUÇÃO: Cada categoria profissional que compõe o serviço deverá eleger um representante para ser
membro das reuniões da Unidade de Produção. Esses membros devem eleger um único coordenador para a UP e estabelecer um
regramento para nortear a atuação da Unidade da UP*.
2. DEFINIR INDICADORES ESPECÍFICOS DA UP : Cada UP deverá compor seu Painel de Indicadores que será usado para monitorar o
desempenho da sua unidade. Em suas reuniões semanais esses indicadores devem ser atualizados e analisados para obtenção de
possíveis melhorias nos processos de trabalho e consequente transformação nas práticas assistenciais e de gestão.
3. REALIZAR REUNIÕES SEMANAIS**: O coordenador da UP deve se responsabilizar por elaborar a pauta, convocar e conduzir reuniões
semanais com todos os membros da UP***. Nessas reuniões, deverá ser elaborado um planejamento e um plano de ação sobre os
fluxos e processos para melhor gerenciar a Unidade de Produção.
PASSO A PASSO
4. PARTICIPAR DE REUNIÕES DE COLEGIADO AMPLIADO : O chefe nato da área a qual a Unidade de Produção está vinculada e o
coordenador da UP deverão participar das reuniões de Colegiado Ampliado, segundo pauta prévia elaborada pelo Núcleo Interno de
Regulação (NIR), onde serão apresentados os indicadores e pontos relevantes das Unidades de Produção do Hospital que só podem
ser resolvidos a partir do estabelecimento de ações que envolvam várias áreas.
*Sempre que necessário a Coordenação e composição da UP poderão ser revistas a critério dos membros participantes, mediante pactuação na própria UP ou
por determinação do Gerente de Atenção à Saúde.
**Caberá à Governança da Gerência de Atenção à Saúde liberar os integrantes da UP, titulares e suplentes, para participarem das reuniões semanais previstas
em um cronograma anual.
***Preferencialmente deverá ser eleita uma pessoa da UP para realizar as funções de secretariado da UP (elaboração de cronograma de reuniões, pautas,
atas, realização de convocações para reuniões, compartilhamento de documentos, etc). Quando isso não for possível, o Coordenador da UP ou o chefe nato do
setor deverão realizar as atividades de secretariado citadas.
41
DETALHAMENTO
VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA:
Em termos práticos, as UPs se configuram como reuniões periódicas com participação de várias categorias profissionais incumbidas de uma mesma
entrega assistencial, sendo responsável por gerir atividades e indicadores clínicos e administrativos de desempenho relacionados à unidade de
serviço de forma autônoma, descentralizada, horizontalizada, visando a transformação das práticas assistenciais e de gestão. Um exemplo de um
primeiro mês de implementação da UP está descrito abaixo:
LEGENDA REUNIÃO DE UP REUNIÃO DE COLEGIADO AMPLIADO
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES E PAUTAS

Coordenador, membros Coordenador, membros Coordenador, membros DESCRITOS NA SEMANA 3
multiprofissionais e chefe nato multiprofissionais e chefe nato multiprofissionais e chefe nato
PAUTAS: Definição de PAUTAS: Definição de PAUTAS: Ocupação e PARTICIPANTES: Todas UPs do
regramento da Unidade de indicadores de produção permanência (KANBAN); hospital, contando com o chefe
Produção; eleição de assistencial da UP e demais Produtos gerados da UP; nato da área e o coordenador
coordenador da UP indicadores de Avaliação dos resultados e das UPs
acompanhamento da unidade indicadores; Identificação da PAUTAS : Indicadores das UPs;
relação da UP com clientes e problemáticas advindas de
fornecedores; Gestão de disparadores; pauta críticas
pessoal; Gestão de materiais; identificadas na reuniões de
Gestão de processos; Vigilância UPs ao longo do mês
do cuidado; entres outras
42 42
Unidades de Produção podem ser formadas em diferentes serviços. Abaixo, estão listados tipo comuns de UPs:
UP – DETALHAMENTO
UNIDADE DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL UNIDADE DE APOIO TÉCNICO UNIDADE DE APOIO ADMINISTRATIVO
• UP Centro Cirúrgico; • UP Laboratório; • UP Compras e Licitações;
• UP Clínica Médica; • UP Anatomia Patológica; • UP Almoxarifado;
• UP UTI Adulto; • UP Diagnóstico por Imagem; • UP Orçamento e Finanças, entre
• UP UTI Neonatal/Pediatria; • UP Farmácia; outras, conforme realidade do
• UP Clínica Cirúrgica; • UP Nutrição, entre outras, conforme hospital.
• UP Clínica Gineco-Obstétrica, entre realidade do hospital;
VISÃO PRÁTICA DA DISPOSITIVO

outras, conforme realidade do
hospital;
Dado os exemplos acima, frisa-se que o Módulo 1 do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar pretende enfatizar a formação de UPs
Assistenciais e de Apoio Técnico.
43
DEFINIÇÃO
O Núcleo Interno de Regulação é uma Unidade Técnico-Administrativa que possibilita o
monitoramento do paciente desde a sua chegada à instituição, durante o processo de internação e
sua movimentação interna e externa, até a alta hospitalar. Dessa forma, é possível ofertar a
assistência mais adequada a cada paciente. Para isso, ele atua na disponibilização de consultas
ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e leitos de internação. O NIR segue
critérios pré-estabelecidos para o atendimento de pacientes e tem relações intra-hospitares (para
casos de disponibilidade no próprio hospital) e extra-hospitalares para casos externos, envolvendo o
contra-referenciamento de pacientes internados.
FUNÇÕES
• Realizar a gestão da oferta de leitos, consultas, serviço de apoio diagnóstico terapêutico e
cirurgias;
• Apoiar a gestão do cuidado assistencial por intermédio de ações que buscam ordenar e facilitar o
acesso às ações e serviços definidos pela clínica.

• Um médico no período da • Centralização do trabalho da regulação no nível
manhã de 2ª a 6ª feira institucional e fornecimento subsídios para adequado
• Um médico para o período da gerenciamento dos leitos;
tarde de 2ª a 6ª feira • Disponibilização da situação dos leitos hospitalares em
• Um enfermeiro tempo real;
• Um assistente administrativo • Acompanhamento contínuo da elaboração de relatórios de
indicadores gerenciais envolvendo a regulação do acesso
hospitalar.
44 44
DETALHAMENTO
Gerenciar a Informar a Acompanhar e elaborar relatórios

disponibilidade dos disponibilidade dos de indicadores gerenciais de
leitos leitos regulação assistencial

• Mapa de leitos • Não há • 12 em 12 horas
• O mapa de leitos integrado online com o • A equipe do NIR, no período • O NIR funciona de maneira otimizada
KANBAN, oferece à equipe do NIR uma noturno e nos finais de semana, uma vez vinculado a mecanismos de
visão real e instantânea de toda situação deve ter um enfermeiro altas hospitalares programadas.
dos leitos (vagos, ocupados, inativos) e do responsável e um plantonista
tempo de permanência dos pacientes. administrativo.
45
DETALHAMENTO
Para a implementação do NIR, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
2. DEFINIR EQUIPE 4. APOIAR O MONITORAMENTO

DO NIR DE TEMPO DE PERMANÊNCIA
EM LEITOS
Definir equipe
responsável pela Verificar periodicamente o
gestão da oferta de funcionamento do KANBAN a fim
leitos. de melhor gerir a oferta de leitos.
1. COMPOR ESTRUTURA 5. PAUTAR DISCUSSÕES

3. GERIR OFERTA DE
ORGANIZACIONAL DO DE REGULAÇÃO DO
LEITOS HOSPITALARES
SETOR DE REGULAÇÃO COLEGIADO AMPLIADO
Gerenciar a oferta de
Firmar o papel do NIR Subsidiar as reuniões do
leitos para entrada e
dentro da estrutura colegiado ampliado, com
contra referenciamento
organizacional do informações estratégicas
de pacientes.
Setor de Regulação. que considerem os
processos regulatórios.
46 46
PASSO A PASSO:
NIR – DETALHAMENTO
1. COMPOR ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO SETOR DE REGULAÇÃO: O Setor de Regulação e Avaliação em Saúde deve
integrar suas ações para que o profissional certo esteja disponível no momento certo com equipamentos e
tratamentos adequados às necessidades do paciente. Esse setor pode ser composto pela Unidade de Monitoramento e
Avaliação (UMA), pela Unidade de Processamento da Informação Assistencial (UPIA) e pela Unidade de Regulação
Assistencial (URA) ou Núcleo Interno de Regulação (NIR). O NIR deve compor a primeira dimensão desse Setor,
realizando a gestão da oferta intra-hospitalar e a relação com a Rede de Atendimento à Saúde;
2. DEFINIR EQUIPE DO NIR: Com a estrutura do NIR formalmente determinada, torna-se necessário definir os responsáveis
pela gestão da oferta de leitos hospitalares conforme a composição mínima de equipe indicada na seção “EQUIPE DE
REFERÊNCIA” deste documento;
PASSO A PASSO
3. GERIR OFERTA DE LEITOS HOSPITALARES: O gerenciamento dos leitos deve ser adaptado de acordo com os protocolos,
considerando a necessidade de cada paciente e gerenciando de forma contínua a capacidade instalada de cada
unidade para cada perfil assistencial;
4. APOIAR O MONITORAMENTO DE TEMPO DE PERMANÊNCIA EM LEITOS: O NIR deve apoiar a implantação do KANBAN,
garantindo que os insumos necessários para o funcionamento do dispositivo estejam de acordo com a realidade de
cada Unidade de Internação. A partir da implementação do monitoramento do tempo de permanência nos leitos do
hospital, a gestão da oferta de cuidado, direcionada pelo NIR, deve ter acesso às informações advindas do KANBAN, e
deve ser insumo para atualização da Mapa de Leitos;
5. PAUTAR DISCUSSÕES DE REGULAÇÃO NO COLEGIADO AMPLIADO: A partir disso, passa a ser rotineiro a identificação de
questões relevantes vinculadas à oferta interna de cuidado e ao contra referenciamento externo, que devem ser
levadas ao Colegiado Ampliado sempre que pertinente.
47
DETALHAMENTO
VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA
O NIR organiza o gerenciamento dos leitos. Para isso, ele cria uma visão geral dos leitos existentes no hospital, classificados de acordo com
as situações vinculadas à disponibilidade deles. Isso é entendido como o Mapa de Leitos do hospital. Um exemplo de sistematização desse
gerenciamento está exposto abaixo:
MAPA DE LEITOS: 1º ANDAR
1233
1234
1235
1231
1232
ATIVO (LIVRE)
ATIVO (OCUPADO)
1236
1247
BLOQUEADO PARA HIGIENIZAÇÃO
BLOQUEADO PARA MANUTENÇÃO PREDIAL
1243
1238
1237
INATIVO
1246
Fonte de Referência: Manual de Leitos EBSERH
1242
1239
1245
1241
1240
1244
48 48
Em termos práticos, o NIR também tem interfaces com as unidades e setores do hospital na implantação de outros dispositivos,
KANBAN – DETALHAMENTO
para assim ter insumos para o gerenciamento dos leitos e definições de assuntos relevantes a serem levados ao Colegiado
Ampliado das Unidades de Produção.
INTERFACES COM O KANBAN INTERFACES COM UNIDADES DE PRODUÇÃO

• Promover a gestão e o acompanhamento do Mapa de • Identificar, junto à divisão de gestão do cuidado, casos
Leitos, em consonância com as informações do KANBAM clínicos relevantes para os processos de gestão junto às
das diversas unidades de forma geral; Unidades de Produção, que possuam pacientes
• Apoiar os setores assistenciais na implantação do classificados com KANBAN vermelhos, para compor a
KANBAN; pauta do Colegiado Ampliado.
VISÃO PRÁTICA DA DISPOSITIVO

• Articular o desenvolvimento do Procedimento
Operacional Padrão (POP) de registro/atualização do
KANBAN;
• Verificar se a ferramenta de registro KANBAN contempla
as informações necessárias e se foram definidos os
níveis de permanência para cada agrupamento de
pacientes de acordo com cada Unidade de Internação.
49
DEFINIÇÃO
Kanban é um termo de origem japonesa e significa literalmente “cartão, anotação visível, sinal,
símbolo ou painel”. No âmbito hospitalar, é uma ferramenta básica da gestão que indica e monitora
o tempo de permanência em leito dos pacientes internados. É uma forma de controle visual físico ou
eletrônico, caracterizado por cores.
FUNÇÕES
• Quantificar e sinalizar o tempo de permanência dos pacientes nas Unidades de Internação,
podendo ser estendidos para os Serviços de Urgência e Emergência;
• Diagnosticar, monitorar e avaliar os motivos de aumento do tempo de permanência dos pacientes
nas Unidades de Internação e nos Serviços de Urgência e Emergência;
• Promover a integração e a disseminação das informações para as equipes assistenciais de forma
simples e objetiva.

• Unidades de Internação; • Gestão precisa do tempo de permanência no leito de cada
• Unidades de Produção paciente e visão global de todos os pacientes internados;
Assistenciais; • Melhoria no fluxo dos pacientes;
• Enfermeiros da Unidade. • Melhoria na gestão da clínica e fortalecimento da cogestão
no hospital;
• Diminuição de gastos financeiros vinculados a custos de
internação.
50 50
DETALHAMENTO
Definir tempo de permanência Promover o controle Analisar o tempo de

e construir um painel com visual de internações por permanência de cada paciente
status das internações dos meio de uma sistemática no leito e promover intervenção,
pacientes de cores quando necessário

• Quadro, sistema, painéis, blocos • Estrutura física acessível para • 12 em 12 horas (duas vezes ao
de notas coláveis ou marcadores exposição do tempo de permanência dia, uma vez no início da manhã e
para controle de cores individual dos pacientes que garanta outra no fim do dia)
visibilidade da equipe

• KANBAN pode ser utilizado de maneira • O KANBAN deve ser implantado em todas • O KANBAN é um importante disparador
informatizada utilizando marcações das as Unidades de Internação, inclusive nos de discussões em reuniões de UP e
cores para sinalização dos status dos Serviços de Urgência e Emergência. Colegiado Ampliado.
leitos. • O uso do KANBAN poderá ser estendido
• O KANBAN, quando vermelho, pode aos pacientes que eventualmente
demonstrar a necessidade de estejam acolhidos em macas ou
atendimento singularizado ao paciente internados em leitos na Unidade de
por parte da equipe clínica de referência. Urgência e Emergência.
51
DETALHAMENTO
Para a aplicação do KANBAN, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
2. DEFINIR PARÂMETROS DE 4. ATUALIZAR E ANALISAR

TEMPO DE PERMANÊNCIA INFORMAÇÕES
Definir tempo médio de Atualizar e analisar o KANBAN
permanência para critérios com periodicidade diária
de cores
1. REALIZAR REUNIÕES 3. APLICAR

METODOLOGIA
Convocar reuniões com os
Registrar tempo de
membros de cada Unidade
internação no painel
de Internação para
com cores apropriadas
capacitação sobre o
ao tempo de
dispositivo
permanência de cada
paciente
52 52
PASSO A PASSO:
1. REALIZAR REUNIÕES: A equipe de referência para implantação do Modelo de Gestão deverá convocar reuniões com os
membros de cada Unidade de Internação do hospital (uma equipe de cada vez) e, nessas reuniões, será apresentado o
dispositivo KANBAN de forma que a equipe de cada Unidade de Internação incorpore totalmente seus conceitos,
funcionamento e importância do dispositivo;
2. DEFINIR PARÂMETROS DE TEMPO DE PERMANÊNCIA: Cada Unidade de Internação deverá definir internamente os
parâmetros do seu KANBAN, isto é, quantos dias de internação corresponderão ao KANBAN verde, amarelo e vermelho.
Sugere-se que seja respeitada a realidade atual do HUF, mas que se busque evidências científicas que servirão de
parâmetros a serem atingidos. Embora existam referências do KANBAN “ideal” na literatura especializada e no Sistema
de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), sugere-se que seja realizado
um levantamento das internações dos últimos 6 meses, a fim de se identificar o perfil epidemiológico dos pacientes. Os
PASSO A PASSO
tempos de permanência definidos como meta devem ser disparadores de transformações das práticas diárias, devendo
o tempo pactuado, se clinicamente viável, ser menor do que o tempo médio de internação verificado na série histórica
de dados;
3. APLICAR METODOLOGIA: Uma vez definidos os parâmetros, deve-se montar o painel visual para acompanhamento de
tempo de permanência de pacientes internados, e fazer uso das classificações definidas, explicando, de forma
obrigatória, situações de permanência críticas de casos individuais.
4. ATUALIZAR E ANALISAR INFORMAÇÕES: As atualizações do KANBAN, uma vez iniciado, acontecer de 12 em 12 horas,
uma vez pela manhã e outra no fim do dia. Elas são de responsabilidade do enfermeiro ou de outro membro escolhido
pelo grupo para este fim. Frisa-se que as atualizações devem ser rigorosas, visto que elas vão subsidiar informações
para alimentação do Mapa de Leitos, otimizando o trabalho do dispositivo do Núcleo Interno de Regulação, e poderão
também subsidiar pautas de reuniões semanais, de UPs, ou mensais, do Colegiado Ampliado.
53
DETALHAMENTO
O KANBAN foi transformado em um dispositivo de Gestão Hospitalar que indica e monitora o tempo de permanência dos pacientes
internados nos leitos das unidades de atendimento hospitalar. Esta ferramenta realiza o controle visual físico ou eletrônico caracterizado por
cores, que indicam o tempo de permanência do paciente no hospital, da seguinte maneira:
• KANBAN verde: Tempo de permanência da internação dentro de uma quantidade de dias esperados segundo a clínica;
• KANBAN amarelo: Tempo de permanência da internação próximo a superar a quantidade de dias esperados segundo a clínica; e
• KANBAN vermelho: Tempo de permanência da internação acima da quantidade de dias esperados segundo a clínica, sinalizando
necessidade de intervenção.
TEMPO DE INTERNAÇÃO TEMPO DE INTERNAÇÃO TEMPO DE INTERNAÇÃO

DENTRO DO LIMITE EM SINAL DE ALERTA FORA DO LIMITE DEFINIDO
DEFINIDO
Paciente
Paciente Paciente
54 54
Em termos práticos para a Gestão Hospitalar, a média de permanência é considerada como um dos indicadores mais
importantes, porque reflete diretamente na efetividade clínica e na experiência do usuário.
Adicionalmente, ela também tem impacto direto na receita e na despesa hospitalar:
• IMPACTO NA RECEITA: a tabela do SUS estabelece limites de permanência para cada procedimento. Quando o paciente
ultrapassa esse limite de diárias, o hospital não recebe a compensação financeira equivalente pelas diárias
sobressalentes.
• IMPACTO NO CUSTO: cada dia de internação a mais do que o autorizado na tabela do SUS, gera também uma despesa
correspondente aos dias adicionais de internação.

55
DEFINIÇÃO
É uma ferramenta visual que consolida um conjunto de indicadores previamente selecionados de
forma colegiada que visam demonstrar o desempenho geral do hospital no âmbito da Atenção
Hospitalar. Eles tem acompanhamento periódico mensal e servem de pauta para discussões de
cunho estratégico e operacional.
FUNÇÕES
• Definir papéis e fluxos de monitoramento e avaliação da atenção hospitalar;
• Subsidiar a gestão local do HUF e a gestão da Ebserh nas tomadas de decisões;
• Monitorar e avaliar a implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar e o desempenho
dos Hospitais Universitários da Rede Ebserh no âmbito da atenção hospitalar;
• Correlacionar o desempenho da atenção hospitalar ao grau de implantação do Modelo de Gestão
da Atenção Hospitalar;
• Promover a integração e a disseminação das informações no âmbito da Rede Ebserh.

• Responsáveis da GAS dos HUF; • Promoção de análise crítica dos indicadores, subsidiando a
• Unidade de Monitoramento e Avaliação tomada de decisão;
(UMA) do Setor de Regulação e Avaliação • Melhoria da gestão da clínica e fortalecimento da cogestão
em Saúde. Na indisponibilidade dela, o no hospital.
hospital deverá definir uma equipe ou área
de referência.
• Ebserh Sede – Diretoria de Atenção à
Saúde (DAS)
56 56
DETALHAMENTO
Incorporar os elementos Coletar dados descritos nas Implementar ações

constitutivos do painel de fichas dos indicadores provenientes da análise dos
indicadores componentes do painel indicadores

• Ficha de indicadores • Computadores
• Mensal
• Sistema ou planilha para coleta
e gerenciamento de indicadores

• Caso o hospital identifique a necessidade de incluir outros • Cada Unidade de Produção pode formular um Painel de
indicadores além dos apresentados no detalhamento deste Indicadores específico que se adeque as suas necessidade e
dispositivo, conforme suas necessidades específicas, ele poderá que auxilie a composição do Painel de Indicadores geral do
acrescentá-los, devendo eles serem geridos pelo próprio hospital;
hospital.
57
DETALHAMENTO
Para a aplicação do Painel de Indicadores, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
2. ACOMPANHAR CICLOS MENSAIS DE

COLETA DE DADOS
Realizar a coleta de dados dos indicadores
referentes a implantação de dispositivos do
Modelo de Gestão, conforme descrito no
ANEXO I (página 106) a fim de atualizar
mensalmente o painel.
1. INSTITUIR CULTURA DE MONITORAMENTO 3. IMPLEMENTAR AÇÕES PROVENIENTES DA

E AVALIAÇÃO A PARTIR DO PAINEL DE ANÁLISE DOS INDICADORES
INDICADORES
Utilizar análises e orientações provenientes do
Monitorar o painel com os 18 indicadores Comitê de Acompanhamento do Modelo de Gestão
da Atenção Hospitalar para melhoria dos
fornecidos pela Diretoria de Atenção à Saúde
resultados do Hospital.
para o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar
(listados na página 60 deste documento).
58 58
PAINEL DE INDICADORES – DETALHAMENTO
PASSO A PASSO:
1. INSTITUIR CULTURA DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO A PARTIR DO PAINEL DE INDICADORES : O Painel de Indicadores será
disponibilizado aos HUFs pela Diretoria de Atenção à Saúde da Ebserh Sede. Ele conterá 16 indicadores referentes ao
desempenho hospitalar, contemplando dados registrados no DATASUS (referentes a dados da base nacional do SUS,
disponibilizados pelo Ministério da Saúde), dados de qualidade e dados de contratualização; e 2 indicadores referentes à
evolução do grau de maturidade da implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar disposto neste documento. A
partir do recebimento dele, é papel do HU se familiarizar com as visualizações de dados de maneira a instituir a cultura de
monitoramento e avaliação no dia a dia da gestão hospitalar segundo seu contexto institucional;
2. ACOMPANHAR CICLOS MENSAIS DE COLETA DE DADOS: O fluxo de coleta de indicadores se divide em três grupos: indicadores
10 a 16 (referentes a qualidade e contratualização), indicadores 17 e 18 (referentes a implementação de dispositivos) e
indicadores 1 a 9 (referentes a dados da base nacional do SUS). O primeiro grupo será disponibilizado até o 10º dia de cada
PASSO A PASSO
mês pelos Serviços de Gestão da Qualidade e de Contratualização Hospitalar da Ebserh, através da Diretoria de Atenção à
Saúde. O segundo grupo também será disponibilizado até o 10º dia de cada mês pelos HUF através de um instrumento
disponibilizado para coleta do grau de implementação dos dispositivos do Modelo de Gestão. O terceiro grupo de indicadores
será coletado diretamente da Base de Dados Nacional do SUS pelo Serviço de Gestão da Informação, Monitoramento e
Avaliação entre os dias 10 e 15 de cada;
3. IMPLEMENTAR AÇÕES PROVENIENTES DA ANÁLISE DOS INDICADORES: A partir disso, os indicadores de cada mês serão
consolidados até o 15º dia do mês e serão analisados até o 20º dia para subsidiar a discussão do Comitê de
Acompanhamento do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar, instituído com a finalidade de acompanhar e deliberar sobre
ações de apoio a serem efetuadas junto aos HUFs. Após o 22º dia, o Comitê consolidará essa análise em ações para
impulsionar a captura de oportunidades de melhorias identificadas, que serão disseminadas para a rede de HUFs até o 25º do
mês.
59
DETALHAMENTO
Foram definidos 18 indicadores conjuntamente a toda a Rede Ebserh, dos quais 16 se referem ao desempenho dos hospitais e 2 se
referem à evolução da implantação dos módulos do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar. Eles estão listados abaixo:
1. Taxa de ocupação hospitalar 13. Taxa de desempenho financeiro da EXEMPLO DE UM MODELO DE PAINEL DE
2. Tempo médio de permanência hospitalar produção assistencial de FAEC INDICADORES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
3. Tempo médio de permanência - leitos contratualizada com o gestor do
clínicos SUS
4. Tempo médio de permanência - leitos 14. Densidade de incidência de
cirúrgicos pneumonia associada à ventilação
5. Número de consultas mecânica em pacientes internados
6. Número de cirurgias em unidades de terapia intensiva;
7. Número de exames de imagem 15. Densidade de incidência de
8. Taxa de cesáreas infecção do trato urinário
9. Índice de renovação/giro de rotatividade associada a cateter vesical de
10. Taxa de mortalidade institucional demora em pacientes internados
11. Taxa de desempenho financeiro da em UTI
produção assistencial de média 16. Densidade de incidência de
complexidade contratualizada com o infecção primária de corrente
gestor do SUS sanguínea laboratorial - IPCSL, em
12. Taxa de desempenho financeiro da pacientes em uso de cateter
produção assistencial de alta venoso central, internados em UTI.
complexidade contratualizada com o 17. Índice de Implantação do M1
gestor do SUS 18. Índice de Implantação do M2
60
PAINEL DE INDICADORES – DETALHAMENTO
A coleta deles será realizada mensalmente. Esse ciclo de coleta e seus desencadeamentos subsequentes estão dispostos em um
ciclo mensal dividido em dias, conforme a figura abaixo:
FLUXO MENSAL DE COLETA DE INDICADORES
ATIVIDADES 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10 11
10 11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18
18 1919 20
20 21
21 22
22 23
23 24
24 25
25 26
26 27
27 28
28 29
29 30
30
Os indicadores 10 a 16 são coletados pelo Serviços de
Coleta de indicadores Gestão da Qualidade e de Contratualização Hospitalar
10 a 16 e 17 a 18 da Ebserh, enquanto os indicadores 17 e 18 são
coletados pelos HUs
Os indicadores 1 a 9 são
Coleta de indicadores coletados pelo SIGMA
1a9 da DAS, da Sede Ebserh.
O Comitê de Acompanhamento
do MGAH discute os
PASSO A PASSO
Os indicadores são indicadores analisados e
Análise dos analisados pela Diretoria delibera ações tratativas para
indicadores 1 a 18 de Atenção à Saúde subsidiar ciclos de melhorias
nos HUF
Definição de ações
para tratativas
O resultado das
Disseminação de deliberações é
ações definidas disponibilizado para
os HUF
Execução de ciclo de O ciclo de execução de melhorias consiste em planos de ação vinculados ao atingimento das metas dos indicadores listados. Ele é de As ações do ciclo de
melhorias derivados responsabilidade do HU e tem caráter contínuo, sendo atualizado com novas ações a partir do dia 25 de cada mês. Frisa-se ainda que os melhoria são atualizadas
das ações ciclos de melhorias podem contar com o suporte dos Hospitais Multiplicadores sempre que pertinente. a partir das deliberações
A explicação dos indicadores 1 a 16 foi sistematizada através de Fichas de Indicadores, dentro da seção “Dados sobre a coleta do
indicador”. O detalhamento dos indicadores 17 e 18 encontram-se no ANEXO I deste documento (página 106). O modelo de
interpretação dessa seção será apresentado a seguir:
61
NOME DO INDICADOR: Identifica o indicador
FÓRMULA: Indica os dados que devem ser coletados para calcular o

resultado final e como esse cálculo é formado. Geralmente, um dos dados RESPONSÁVEL: Dita a área ou
constitui o numerador e o outro o denominador, formando uma divisão profissional responsável pela coleta
simples que mensura o desempenho do hospital na perspectiva descrita dos dados apontados
FINALIDADE: Descreve o tipo de indicador e como ele acompanha, avalia,

decidi, interferi ou muda o rumo de um conjunto de atividades visando
atingir determinado objetivo.
PERIODICIDADE: Diz de
quanto em quanto
UNIDADE DE MEDIDA: Define qual é tempo os dados devem
FONTE: Estabelece a unidade matemática do termo, ser coletados
onde o dado é como por exemplo: número ou novamente para que o
gerado, e deixa claro razão. indicador seja
como operar sua atualizado
coleta COLETA DE DADOS: Dita se a coleta de
dados é dada através de um sistema ou
de forma manual
62
TERMOS: Funciona como um dicionário para os dados
usados na fórmula de cálculo, descrevendo
detalhadamente o que caracteriza cada dado.

FONTE DOS TERMOS: Aponta os normativos e órgãos de
referência que foram responsáveis por dizer o que cada dado
significa e porque ele é relevante no contexto hospitalar.
63
TAXA DE OCUPAÇÃO HOSPITALAR
(Nº de pacientes-dia no período / Nº de leitos-dia operacionais no período) X 100 A definir
Avalia o grau de utilização dos leitos ativos no hospital. Mede o perfil de utilização e a gestão de leitos, a qual aumenta a oferta de leitos para
o Sistema Único de Saúde, se for realizada de forma eficiente. O leito hospitalar deve ser visto como um recurso caro e complexo, por isso a
importância de sua utilização de maneira racional. A taxa de ocupação hospitalar está relacionada ao intervalo de substituição e a média de
permanência. Deve-se observar os parâmetros instituídos pela Legislação Vigente do SUS.
SCNES/MS e SIH/SUS/MS Percentual (%) Sistema Mensal
64
Taxa de Ocupação Hospitalar: Relação percentual entre o número de pacientes/dia e o número de leitos/dia ativos em determinado período.
Para o calculo da taxa de ocupação deverão ser considerados os leitos de internação, incluindo os leitos bloqueados, mas devem ser excluídos
os leitos extras.
Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número de
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital a cada dia. O número de pacientes-dia será a
somatória de pacientes-dia de cada dia no período considerado. Ou utilizar o tempo de permanência no período analisado. O dia da saída
só será computado se a saída do paciente ocorrer no mesmo dia da Internação.
Leitos-dia ativos: unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar. O número
de leitos-dia ativos em determinado período é a somatória de leitos-dia ativos de cada dia no período considerado. Não considerar os leitos
extras.
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Taxa de Ocupação Operacional

Geral [internet]. [acessado em 27/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-01.pdf.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. 2ª ed. 2.ed. revista. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 32p.
3..CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP,
2009. 92 p.
4. EBSERH: Manual de Conceitos e Nomenclaturas de Leitos Hospitalares;
5. PT. SAS/MS nº 312, de 2 de maio de 2002.
6.PT. GM/MS nº 1631 de 01 de outubro de 2016.
7. Portaria GM/MS nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
8. Portaria GM/MS nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
65
TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
(Nº de pacientes-dia no período/Nº de saídas no período) A definir
Avaliar o tempo que em média um paciente permanece internado no hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas. É um indicador
clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve ser gerenciado de forma
racional e com a indicação mais apropriada de forma a estar disponível para os indivíduos que necessitam deste recurso para recuperação da
saúde.
Observar os parâmetros estabelecidos na Portaria GM/MS nº. 1.631/GM, de 1º de outubro de 2015.
SCNES/MS, SIH/SUS/MS Razão Sistema Mensal
66
Média de Permanência Geral: Representa o tempo médio em dias que os pacientes permanecem internados no hospital.
Nº de pacientes-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número
de pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital a cada dia. O número de pacientes-dia será o
somatório de pacientes-dia de cada dia no período considerado. Ou utilizar o tempo de permanência no período analisado.
O dia da saída só será computado se a saída do paciente ocorrer no mesmo dia da Internação.
Nº de saídas no período: Nº de saídas hospitalares registradas no período de um mês. Somatória do número de altas (independente do
motivo de alta), óbitos e transferências externas ocorridas no hospital no período de um mês.

1. EBSERH: Manual de Conceitos e Nomenclaturas de Leitos Hospitalares;
2. PT. SAS/MS nº 312, de 2 de maio de 2002;
3. PT. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
67
TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA - LEITOS CLÍNICOS
(Total de pacientes-dia internados em leitos de clínica médica no período / Número de saídas A definir
hospitalares de pacientes da clínica médica no período)
Avaliar o tempo que, em média, um paciente permanece internado no hospital em leitos da clínica médica. Está relacionado a boas práticas
clínicas. É um indicador clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve
ser gerenciado de forma racional e com a indicação mais apropriada de forma a está disponível para os indivíduos que necessitam deste
recurso para recuperação da saúde.
68
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital em cada dia. O número de pacientes-dia no mês será o
somatório de pacientes-dia que estão pernoitando nos leitos de clínica médica de cada dia do mês. Ou utilizar o tempo de permanência em
leitos clínicos no período analisado.
Saída: é a saída do paciente da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento,
transferência interna, transferência externa ou óbito. As transferências internas não são consideradas saídas para os cálculos das estatísticas
hospitalares. Termos equivalentes: egresso hospitalar, paciente egresso.
Alta: ato médico que determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente, ou seja, a finalização da
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado.
Evasão: é a saída do paciente do hospital sem autorização médica e sem comunicação da saída ao setor em que o paciente estava internado.
Desistência de tratamento: É a saída do paciente do hospital sem autorização médica, porém com comunicação da saída ao setor em que o
paciente estava internado, motivada pela decisão do paciente ou de seu responsável de encerrar a modalidade de assistência que vinha sendo
prestada ao paciente. Alta a pedido foi considerada sinônimo de desistência do tratamento.

Transferência externa: Mudança de um paciente de um hospital para outro.
Observação: As transferências internas não são consideradas saídas para o cálculo das estatísticas hospitalares, de forma a evitar a
contabilização da saída de um mesmo paciente duas vezes.
Óbito hospitalar: É aquele que ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos
relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Os óbitos de pessoas que chegam mortas ao hospital não são considerados óbitos
hospitalares.
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Média de Permanência geral
[internet]. [acessado em 21/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-05.pdf
2.Brasil. Ministério da Saúde. Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. 2ª ed. 2.ed. revista. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 32p.
3. Portaria GM nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
4. Portaria GM nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
5. Portaria. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
69
TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA - LEITOS CIRÚRGICOS
(Total de pacientes-dia internados em leitos cirúrgicos no período / Número de saídas A definir

hospitalares de pacientes de leitos cirúrgicos no período)
Avaliar o tempo em que em média um paciente permanece internado no hospital na clínica cirúrgica. Está relacionado a boas práticas clínicas.
É um indicador clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve ser
gerenciado de forma racional e com a indicação mais apropriada de forma a estar disponível para os indivíduos que necessitam deste recurso
para recuperação da saúde.
70
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital em cada dia. O número de pacientes-dia no mês será o
somatório de pacientes-dia que estão pernoitando nos leitos cirúrgicos de cada dia do mês. Ou utilizar o tempo de permanência em leitos
cirúrgicos no período analisado.
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado

Óbito hospitalar: É aquele que ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos
relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Os óbitos de pessoas que chegam mortas ao hospital não são considerados óbitos
hospitalares.
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Média de Permanência geral
[internet]. [acessado em 21/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-05.pdf
3. Portaria GM nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
4. Portaria GM nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
5. Portaria. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
71
NÚMERO DE CONSULTAS
Número de consultas médicas e multiprofissionais (eletivas e de urgência) apresentadas no mês A definir
Subsidiar o processo de planejamento, contratualização e de regulação assistencial. Verificar o comportamento do número de consultas
realizadas mês a mês pela Rede Ebserh.
SIA/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal
72
Consultas ambulatoriais (médicas e de outros profissionais de nível superior), em caráter eletivo e de urgência, apresentadas pelo HUF no
Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS segundo mês de processamento.
Obs: Os dados de produção ambulatorial do SIA/SUS são disponibilizados pelo DATASUS/MS, em média, com atraso de 3 meses da
realização do procedimento.

1. MS - Manual SIA/SUS; Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS-SIGTAP/MS
73
NÚMERO DE CIRURGIAS/MÊS
Número de cirurgias realizadas no hospital, apresentadas no mês. A definir
Acompanhar os procedimentos cirúrgicos ofertados pelo hospital no mês. Verificar o comportamento do número de cirurgias realizadas mês
a mês pela Rede Ebserh.
SIH/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal
74
Número de cirurgias realizadas: Preencher o número total de cirurgias do mês efetuadas em ambiente cirúrgico (Centro Cirúrgico, Centro
Obstétrico e Unidade de Cirurgia Ambulatorial).
1. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores IRA. 2014. [internet]. [acessado em: 21 de fevereiro de 2017].
Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=1067&p_nanexo=558.
75
NÚMERO DE EXAMES DE IMAGEM
Número de exames de imagem realizadas no hospital, apresentados no mês. A definir
Avalia a oferta de exames de diagnóstico de imagem aos usuários do Sistema Único de Saúde pelo hospital. O número de exames de
diagnóstico por imagem realizados deve ser comparado ao número de pacientes atendidos pela instituição no mesmo período. Uma análise
mais aprofundada pode relacionar o número de solicitações médicas com o número de exames realizados.
SIA/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal
76
Número de exames de diagnóstico por imagem: É o número total de exames de diagnóstico por imagem realizados em pacientes internados,
pacientes ambulatoriais e do pronto-socorro, independentemente do local da realização. Alguns exemplos de exames diagnósticos por
imagem são: tomografia computadorizada, ressonância magnética, radiografia, mamografia, ultrassonografia etc. Não considerar
procedimentos, por exemplo: endoscopia, colonoscopia etc.

1.CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP, 2009.
92 p.
77
TAXA DE CÉSAREAS
(Número de cesáreas / Total de partos) X 100 A definir
Permite estimar a ocorrência de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em uma determinada operadora no período
considerado. É um dos instrumentos utilizados para avaliar a qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto.
Considerar que o aumento excessivo de partos cesáreos, acima do padrão de 15% definido pela Organização Mundial de Saúde - OMS, pode
refletir um acompanhamento pré-natal inadequado e/ou indicações equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal.
SIH/SUS/MS Percentual (%) Sistema Mensal
78
Número de cesáreas: É o número total de cesáreas em um período. O número de cesáreas não poderá ser superior ao número de partos.
Parto cesáreo: É o procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal para extração do concepto do útero materno durante o trabalho de
parto.
Total de partos: É a soma de todos os partos ocorridos em um período: normais, cesáreas e fórceps.
• Não considerar aborto (nascidos com menos de 500 gramas ou com menos de 20 semanas).

1. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ficha técnica dos indicadores do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar.
[Internet]. [acessado em: 22 de fevereiro de 2017]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/qualificacao_saude_sup/pdf/Atenc_saude2fase.pdf
2. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Programa CQH compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º caderno de indicadores
CQH – 2009. São Paulo.
79
ÍNDICE DE RENOVAÇÃO/GIRO DE ROTATIVIDADE
Número de saídas no período/Número de leitos hospitalares no período A definir
É um indicador hospitalar de produtividade. Representa utilização do leito hospitalar durante o período considerado. Observa a utilização dos
leitos disponíveis em sua capacidade máxima dentro dos critérios definidos pela instituição.
SIH/SUS/MS Razão Sistema Mensal
80
Número de leitos: São os leitos disponíveis diariamente para a internação, ou seja, com os quais o hospital está efetivamente operando com
os pacientes, sendo controlados pelo setor de Internação.
É o número total de cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro do hospital, localizada em um quarto ou
enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo de um paciente durante sua estadia no hospital. Na prática, calcula-se pela média de leitos
operacionais no período3.
Não considerar: Leitos de observação, recuperação pós-anestésica ou pós-operatória, berços de recém-nascidos sadios, leitos de pré-parto e
parto e bloqueado por motivos transitórios (características de outros pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manutenção
predial ou de mobiliário, falta transitória de pessoal)3.
Leito operacional: É o leito em utilização e o leito passível de ser utilizado no momento do censo, ainda que esteja desocupado.

Nota técnica: Inclui o leito extra que estiver sendo utilizado.
1. SIMPOI. Gerenciamento de Leitos Hospitalares. [internet]. [acessado em 22 de fevereiro de 2017]. Disponível em:
http://www.simpoi.fgvsp.br/arquivo/2013/artigos/E2013_T00186_PSN53109.pdf
3. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores IRA. 2014. [internet]. [acessado em: 22 de fevereiro de 2017].
Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=1067&p_nanexo=558.
81
TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL
(Número de óbitos ≥ 24h do início da admissão hospitalar do paciente/Número de saídas A definir

hospitalares no período) x 100
Monitoramento da qualidade da assistência com vistas ao planejamento de ações que contribuam para uma maior efetividade e eficiência do
cuidado à saúde. É desejável que o hospital apresente baixas taxas de mortalidade institucional. Na presença de altas taxas, além da qualidade
da assistência, devem ser avaliados o conjunto de serviços disponibilizados e os distintos perfis de complexidade clínica dos pacientes
admitidos.
Sistema de Informações
VIGIHOSP Percentual (%) Mensal
Gerenciais
82
Óbito Institucional: É aquele que ocorre após decorridas pelo menos 24 horas do início da admissão hospitalar do paciente. Exclui os óbitos
ocorridos nas primeiras 24 horas de internação hospitalar.
Em decorrência do aumento da resolutividade dos procedimentos hospitalares sobre o paciente, considera-se 24 horas tempo suficiente para
que a ação terapêutica e consequente responsabilidade do hospital seja efetivada.
hospitalares.
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado

1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Taxa de Mortalidade Institucional
[internet]. [acessado em 27/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFT-02.pdf
3.CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP, 2009.
92 p.
83
TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO
SUS
(Produção financeira de média complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do

SUS no mês / Valor relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no
Serviço de Contratualização
componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização, excluídos os incentivos, no Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
mês em análise) x 100
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial de média complexidade ambulatorial e
hospitalar, tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pré-fixado da programação
orçamentária do instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais;
Subsidiar intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas;
Evitar corte de recursos pelo gestor do SUS no âmbito do componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização ("contrato SUS");
Orientar quanto à eventual necessidade de adequação da oferta de serviços;
Subsidiar a governança do hospital e/ou da EBSERH Sede quanto à tomada de decisões, dentre outras finalidades gerenciais.
SIA, SIH, SISGERF e Instrumento Formal de

Percentual (%) Manual Mensal
Contratualização ("Contrato SUS")
84
Produção financeira de média complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do SUS no mês: corresponde à produção
financeira, em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do SUS (SIA e SIH), relativo ao
período em análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento (mensal), ou obtê-los na base
de dados nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de tabulação pelo TABWIN. A
sede também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização,
excluídos os incentivos, válido no mês: corresponde ao valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal
de contratualização no âmbito do componente pré-fixado, relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, excluídos os incentivos
financeiros (inclusive os municipais e ou estaduais), cujo financiamento dá-se pelo MAC, fonte federal, repassado pelo Fundo Nacional da
Saúde/MS.
TABWIN: é um tabulador de dados desenvolvido pelo DATASUS/MS, de uso gratuito e de domínio público, para permitir às equipes técnicas

do SUS a realização de tabulações rápidas a partir das bases de dados dos sistemas de informação do SUS.
SISGERF: Sistema de Gerenciamento Financeiro, gerenciado pelo DRAC/SAS/MS que autoriza os pagamentos ao FNS/MS.
1. Serviço de Contratualização Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
85
TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE ALTA COMPLEXIDADE CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO
SUS
(Produção financeira de alta complexidade ambulatorial e hospitalar, aprovada pelo gestor do Serviço de Contratualização
SUS no mês / Valor relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise) x 100
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial de alta complexidade ambulatorial e
hospitalar, tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pós-fixado da programação
orçamentária do instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais; subsidiar
intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas e, consequentemente, a manutenção ou ampliação da receita financeira;
Marcador da capacidade do hospital em captar o volume de recursos financeiros do componente pós fixado do instrumento formal de
contratualização ("contrato SUS"); evitar perda de receita no âmbito do componente pós-fixado;

86
Produção financeira de alta complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do SUS no mês: corresponde à produção financeira,
em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do SUS (SIA e SIH), relativo ao período em
análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento (mensal), ou obtê-los na base de dados
nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de tabulação pelo TABWIN. A sede
também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização,
válido no mês: corresponde ao valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal de contratualização no
âmbito do componente pós-fixado, relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, cujo financiamento dá-se pelo MAC, fonte federal,
repassado pelo FNS/MS.

87
TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE FAEC CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO SUS
(Produção financeira dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares financiados pelo FAEC, Serviço de Contratualização
aprovada pelo gestor do SUS no mês / Valor relativo à ao FAEC, previsto no componente pós- Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise) x 100
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial dos procedimentos financiados pelo FAEC,
tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pós-fixado da programação orçamentária do
instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais;
Subsidiar intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas e, consequentemente, a manutenção ou ampliação da receita
financeira;
Marcador da capacidade do hospital em captar o volume de recursos financeiros do componente pós-fixado do instrumento formal de
contratualização ("contrato SUS");
Evitar perda de receita no âmbito do componente pós-fixado;

88
Produção financeira dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares financiados pelo FAEC, aprovada pelo gestor do SUS no mês:
corresponde à produção financeira, em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do
SUS (SIA e SIH), relativo ao período em análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento
(mensal), ou obtê-los na base de dados nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de
tabulação pelo TABWIN. A sede também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo ao FAEC, previsto no componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise: corresponde ao
valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal de contratualização, relativo ao FAEC, fonte federal,
repassados pelo FNS/MS.

89
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Número de pneumonias associadas à ventilação mecânica / Número de dias de ventilação Serviço de Gestão da Qualidade (SGQ)
mecânica X 1000
Este indicador sinaliza o número de episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em pacientes internados em unidades de
terapias intensivas (UTI) associando ao número de pacientes em ventilação mecânica (VM)-dia. Monitora a prevenção e controle de PAV para
a melhoria contínua dos processos de trabalho. A pneumonia associada à ventilação é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
na UTI.
Painel de Indicadores de Qualidade em

Razão Sistema Mensal
Saúde e Segurança do Paciente
90
Critérios diagnósticos de ITU na Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde, Anvisa, 2013.
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica: infecção diagnosticada após 48 horas de ventilação mecânica até a sua suspensão. Para o
cálculo das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica, deve-se utilizar o sistema de vigilância epidemiológica de busca ativa que identifica
as infecções segundo critérios diagnósticos padronizados.
ITU (Infecção do Trato urinário) relacionado à assistência à saúde: qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e ITU não
relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer
evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão.

1. Proqualis. Densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia
intensiva [Internet]. Rio de Janeiro; 2014. [acessado em 08 de março de 2017]. Disponível em: http://proqualis.net/indicadores/densidade-de-
incid%C3%AAncia-de-pneumonia-associada-%C3%A0-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica-em-pacientes#.U-pJpaNh7JR.
2. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde,
Anvisa, 2013.
91
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA A CATETER VESICAL DE DEMORA EM PACIENTES
INTERNADOS EM UTI
Número de Infecções de Trato Urinário sintomáticas relacionadas a cateter vesical de demora / Serviço de Gestão da Qualidade (SGQ)
Número de cateter vesical de demora-dias X 1000
Estima a incidência de infecção sintomática do trato urinário relacionada a cateter vesical de demora no período em que os pacientes
estiveram sob o risco de adquirir a infecção (uso do cateter).

92
Critérios diagnósticos de ITU na Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde, Anvisa, 2013.
ITU (Infecção do Trato urinário) relacionado à assistência à saúde: qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e ITU não
relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer
evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão.

1. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde,
Anvisa, 2013.
93
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA LABORATORIAL - IPCSL, EM PACIENTES EM USO DE
CATETER VENOSO CENTRAL, INTERNADOS EM UTI
Número de casos novos de IPCSL no período/Cateter venoso central-dia no período X 1000 Serviço de Gestão da Qualidade
Este indicador sinaliza casos de infecções hospitalares causadas por acessos ou cateteres intravenosos com confirmação microbiológica. A
infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) associa-se a aumento no tempo de internação, na mortalidade e nos custos relacionados à
assistência. Em pacientes internados em terapia intensiva, a mortalidade por IPCS pode atingir até 69%.

94
IPCSL (Infecção Primária de Corrente Sanguínea Laboratorial): para definição de caso, consultar os critérios diagnósticos na Série Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (Anvisa, 2013).
CVC (Cateter Venoso Central): inclui cateteres posicionados no sistema circulatório central, incluindo os seguintes vasos: artérias pulmonares,
aorta ascendente, artérias coronárias, artéria carótida primitiva, artéria carótida interna, artéria carótida externa, artérias cerebrais, tronco
braquiocefálico, veias cardíacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior. Para o diagnóstico de IPCS associada a CVC, o
cateter deve estar presente no momento do diagnóstico. Os cateteres como PICC (cateter central de inserção periférica), flebotomia e
cateteres umbilicais (venosos ou arteriais) serão computados como CVC (NAGEH, 2014).

1. Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Anvisa, 2010.
2. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde,
Anvisa, 2013.
3. Manual de Indicadores IRAS. NAGEH IRAS, CQH – Compromisso com a qualidade hospitalar, 2014.
4. Proqualis (http://proqualis.net/indicadores/densidade-de-incid%C3%AAncia-de-infec%C3%A7%C3%A3o-prim%C3%A1ria-de-corrente-
sangu%C3%ADnea-ipcs-em-pacientes-e-0 ).
95
ÍNDICE DE IMPLANTAÇÃO DO M1
Média aritmética das médias ponderadas do grau de implantação de cada um dos 4 dispositivos. A definir
Este indicador sinaliza o grau de implantação dos 4 dispositivos do M1 do MGAH (Unidade de Produção (UP), KANBAN, Núcleo Interno de
Regulação (NIR) e Painel de Indicadores). O índice de implantação, ao fim de 12 (doze) meses, deverá ser pelo menos de oitenta e cinco por
cento (meta percentual) de implantação.
Instrumento de coleta do MGAH

Número inteiro Manual Mensal
preenchidos pelos HUF
96
Grau de implantação de cada um dos 4 dispositivos: Para avaliar o grau de implantação do M1 do MGAH foi elaborado um instrumento em
Excel, sendo definidos 6 (seis) atributos para cada dispositivo. Os três primeiros atributos são considerados estruturantes, e os outros três, de
funcionamento efetivo. Os estruturantes possuem peso 1 e os de funcionamento peso 2. Estes pontos serão multiplicados pelo peso dado a
cada atributo. A totalização dos pontos de cada um dos atributos, respeitando os respectivos pesos, dividido pelo número de pontos possíveis
de serem alcançados, indicará o percentual de implantação do dispositivo. E a totalização do resultado de todos os dispositivos indicará o
índice de Implantação.

1. Hospitais Universitários Federais - HUF
97
ÍNDICE DE IMPLANTAÇÃO DO M2
Média aritmética das médias ponderadas do grau de implantação de cada um dos 7 dispositivos. A definir
Este indicador sinaliza a grau de implantação dos 7 dispositivos do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar (4 dispositivos do M1 - Unidade
de Produção (UP), KANBAN, Núcleo Interno de Regulação (NIR) e Painel de Indicadores e 3 dispositivos do M2 - Linha de Cuidado, Contrato
Interno de Gestão e Humanização). O índice de implantação, ao fim de 12 (doze) meses, deverá ser pelo menos de oitenta e cinco por cento
(meta percentual) de implantação, que é resultante da média aritmética do grau de implantação de cada dispositivo elencado.
Instrumento de coleta do MGAH

Número inteiro Manual Mensal
preenchidos pelos HUF
98
Grau de implantação de cada um dos 7 dispositivos: Para avaliar o grau de implantação do M2 do MGAH foi elaborado um instrumento em
Excel, sendo definidos 6 (seis) atributos para cada dispositivo. Os três primeiros atributos são considerados estruturantes, e os outros três de
funcionamento efetivo. Os estruturantes possuem peso 1 e os de funcionamento peso 2. Estes pontos serão multiplicados pelo peso dado a
cada atributo. A totalização dos pontos de cada um dos atributos, respeitando os respectivos pesos, dividido pelo número de pontos possíveis
de serem alcançados, indicará o percentual de implantação do dispositivo. E a totalização do resultado de todos os dispositivos indicará o
Índice de Implantação.

1. Hospitais Universitários Federais - HUF
99
3
O KANBAN sinaliza o tempo
de permanência individual
de cada paciente nos leitos
hospitalares.
PACIENTE
PACIENTE1 LIBERADO
PACIENTE
PACIENTE2 LIBERADO
PACIENTES HOSPITAL NIR LEITO KANBAN
1 2
Quatro pacientes com O NIR ordena a
necessidades de oferta dos leitos
internação chegam ao para que esses PACIENTE3 KANBAN
hospital. pacientes possam E

ser atendidos. PACIENTE4
4
Através do gerenciamento do KANBAN, constata-se que
as pacientes 3 e 4 estão com tempo de permanência
acima do esperado, devido a complicações que
impedem suas altas.
7
A Reunião de Colegiado Ampliado analisa a problemática
vinculada ao caso da paciente 4 e traça uma solução. A partir da
percepção dessa problemática como uma questão sistemática
que poderia impactar novos pacientes, o Colegiado implanta no
Hospital uma solução estruturante que garanta a extinção de
problemas semelhantes. Isso acontece através da execução de
um Plano de Ação que dita as ações necessárias para
implementação da solução no hospital, os responsáveis pela
execução dessas ações, e prazo de implementação da solução
estruturante.
SOLUÇÃO DEPROBLEMAESTRUTURANTE
*A jornada apresentada trata de pacientes com necessidade de internação. Ela não tem a pretensão de ser exaustiva a todos os casos possíveis de necessidade de atendimento.
5
Por se tratarem de resoluções complicadas, as situações das pacientes 3 e 4 são
levadas para a reunião da UP, responsável pela cogestão da área. Ao analisar os
dois pacientes, a UP dispara a elaboração de um plano de atendimento
singularizado somente para o caso clínico da paciente 3, sendo necessário levar
a complicação da paciente 4 à Reunião do Colegiado Ampliado.
6
O problema da paciente 3 é resolvido através
do plano de atendimento singularizado
indicado pela UP e a paciente é liberada.
SOLUÇÃODE 8
PROBLEMADO Com sua situação solucionada pela
PACIENTE3 PACIENTE
PACIENTE3
LIBERADO
ação traçada pelo Colegiado Ampliado,
UP a paciente 4, recebe alta e é liberada
SOLUÇÃODE
PROBLEMADO
PACIENTE4 PACIENTE 4 PACIENTE 11
REUNIÃO DO LIBERADO Uma vez que o hospital já implantou a solução
COLEGIADO estruturante para o problema após a
10 experiência com o paciente 4, o paciente 5 não
O paciente 5 chega ao hospital com o
ultrapassa o tempo previsto de internação. Ele
PACIENTE5 mesmo problema do paciente 4.
é, então, liberado em tempo regular.
PACIENTE
HOSPITAL NIR LEITO KANBAN PACIENTE5
LIBERADO
9 Mensalmente o Painel de Indicadores é atualizado 12
a fim de se entender o desempenho da atenção Transcorrendo-se um mês, com as novas atualizações do Painel de
hospitalar. A atualização fornece conhecimento Indicadores, é possível verificar uma evolução no desempenho da gestão
sobre informações do desempenho recente do hospitalar, ocasionada pela implementação geral da solução estruturante.
Hospital e insumo para reuniões gerenciais. PAINELDE PAINELDE
INDICADORES INDICADORES
Com o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar implantado, a Ebserh, por meio do SIGMA (Serviço de Gestão da Informação,
Monitoramento e Avaliação) da Diretoria de Atenção a Saúde, realizará o monitoramento da implantação dos dispositivos. Para avaliar o
grau de implantação foi elaborado um instrumento que contém 6 itens de monitoramento, entendidos como atributos de mensuração da
implantação para cada dispositivo. O HUF Participante deverá preencher com 1 ou 0 o instrumento no final de cada mês, informando se o
atributo foi ou não implantado, sendo que o número 1 significa que o atributo foi implantado e o número 0 significa que ele não foi
implantado. Um modelo explicativo da ficha de implementação está exposto abaixo:
MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO DO DISPOSITIVO
REQUISITO IMPLEMENTADO OU NÃO IMPLEMENTADO

ATRIBUTOS DE IMPLANTAÇÃO
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
DISPOSITIVO
Atributo 1
Atributo 2
Atributo 3
Atributo 4
Atributo 5
Atributo 6
106
O monitoramento ocorrerá ao longo de 12 meses, contados a partir de 60 (sessenta) dias após a realização da Oficina de Implantação. Ao
final desse período, espera-se que os HUFs acompanhados tenham atingido pelo menos 85% de maturidade de implementação em cada
um dos dispositivos do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar. Frisa-se, por fim, que pesos serão atribuídos aos atributos, para melhor
traduzir a representatividade de implementação a ele atrelados.
LEGENDA: CORES PESO 1 PESO 2 LEGENDA: NÚMEROS 1: atributo implementado 0: atributo não implementado
MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO DO DISPOSITIVO

DISPOSITIVO
Atributo 1 1 1 1
O grau de implantação dos atributos
Atributo 2 1 1 1 Atributo já implementado é calculado a partir do seu peso.
Uma vez que os atributos 1 a 3 tem
peso igual a um, e os atributos 4 a 6
Atributo 3 0 1 1 tem peso igual a dois, há um total de
9 unidades para cálculo do grau de
Atributo ainda não implementado implantação. Desta forma, o
Atributo 4 0 0 0
exemplo ao lado, no mês de março,
onde os atributos 1, 2 e 3 já foram
Atributo 5 0 0 0 implantados, tem um resultado de
implantação igual a 3 dividido por 9,
totalizado 33,33% de implantação.
Atributo 6 0 0 0
107
Cada HUF define a quantidade de Unidades de Produção. Assim, cada UP deverá conter um instrumento de monitoramento. Os itens de
checagem dessas UPs estão dispostos abaixo:
MONITORAMENTO
MONITORAMENTO
DA IMPLANTAÇÃO
DA IMPLANTAÇÃO
DE UNIDADES
DODEUP
PROUDUÇÃO

3. UP – UNIDADE DE PRODUÇÃO
3.1 Equipe da UP constituída, com Coordenador eleito

Na coleta do dispositivo deve ser informado,
adicionalmente, a quantidade de unidades
3.2 Participa do colegiado ampliado de produção previstas para o HUF. A partir
disso, cada UP deverá preencher sua própria
ficha de monitoramento.
3.3 Realiza reunião semanal
3.4 Plano de Ação com metas e indicadores definidos
3.5 Reavalia seu planejamento e metas a partir dos

indicadores monitorados
3.6 Tem proporcionado espaço de cogestão entre os
colaboradores e comunicação com as demais UP.
108
Para o NIR, foram estabelecidos os seguintes atributos para checagem de implementação:
MONITORAMENTO
MONITORAMENTO
DA IMPLANTAÇÃO
DA IMPLANTAÇÃO
DO NÚCLEO INTERNO
DO NIRDE REGULAÇÃO

1. NIR – NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO

1.1 NIR/URA como componente da estrutura
organizacional
1.2 NIR com equipe mínima constituída
1.3 Apoio ao monitoramento do KANBAN
1.4. Operacionalização de alta responsável
1.5. Responsável pela organização do Colegiado

Ampliado
1.6 Apoio à UP no estabelecimento de suas metas e
indicadores (com ou sem CIG)
109
Como o dispositivo KANBAN deverá ser instalado em cada Unidade de Internação, a quantidade de instrumentos de monitoramento será a
mesma que a quantidade dessas unidades no HUF. Todos os instrumentos envolvendo o KANBAN contarão com os seguintes itens de
checagem:
MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO DO KANBAN

2. KANBAN
2.1 Definição do tempo médio de permanência na
unidade de internação;
Na coleta do dispositivo deve ser informado,
2.2 Capacitação da equipe assistencial no KANBAN; adicionalmente, a quantidade KANBANs a
serem implementados nas unidades de
internação do HUF. A partir disso, cada
2.3 Atualização diária do KANBAN unidade de internação deverá preencher sua
própria ficha de monitoramento.
2.4 KANBAN como disparador de pauta/intervenção nas
UP (de internação)
2.5 KANBAN como disparador de pauta do Colegiado
Ampliado;
2.6 KANBAN para desencadear um atendimento clínico
singularizado
110
Haverá somente um instrumento de monitoramento para o Painel de Indicadores em cada Hospital. O instrumento do dispositivo contará
com seguintes itens de checagem:
MONITORAMENTO
MONITORAMENTODA
DAIMPLANTAÇÃO
IMPLANTAÇÃODO
DOPAINEL
PAINL DE
DEINDICADORES
INDICADORES

4. PAINEL DE INDICADORES
4.1 Existe equipe/área de referência para gestão do
painel de indicadores
4.2 Alimentação mensal dos dados para cálculo dos O grau de implantação do M1 como um todo será dado pela
indicadores média aritmética dos graus de implantação individuais de todos
os dispositivos. Isso se dá por meio do somatório dos resultados
4.3 Os indicadores são amplamente divulgados (lugares de implantação de cada dispositivo divido pelo somatório dos
estratégicos do hospital, com fácil acesso e boa pesos totais dos atributos de implantação deles. A título de
visibilidade) no HUF exemplo, considerando uma situação onde a UP, o NIR, o
KANBAN e o Painel de Indicadores tenham, respectivamente,
4.4 O Painel é discutido junto à equipe assistencial graus de implantação iguais a 9/9, 2/9, 3/9, e 7/9, o grau de
implantação do M1 seria igual a 21/36 (o que, em termos
4.5 Os resultados dos indicadores são utilizados para percentuais, significaria 58,33%).
planejamento e tomada de decisão;
4.6 Existe um fluxo definido de consolidação e análise
dos indicadores
111
O Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar foi implantado em 6 hospitais em 2017. Esses hospitais receberam o Módulo 1 do Modelo que
contém os 4 primeiros dispositivos. Seguindo os requisitos de seleção, em 2018 outros HUF foram indicados e também irão receber o
Módulo 1 do Modelo com os seus dispositivos.
MÓDULO 1
2017 2018
HUMAP - UFMS HDT - UFT HU - UFPI
HUGV - UFAM HUWC - UFC HC - UFG
HE - UFPel HC - UFTM HUAP - UFF
HUGD - UFGD HUPAA - UFAL MEAC - UFC
MCO - UFBA HU - UFPE HU - UFS
MEJC - UFRN HC - UFMG HU - UFSCar
HULW - UFPB CHC - UFPR
HUB - UNB
112
Os Hospitais que receberam o Módulo 1 em 2017 irão dar continuidade a implantação do Modelo, e em 2018 o Módulo 2 será
concretizado conforme seus Termos de Referência.
MÓDULO 2
2017 2018
HUMAP - UFMS
HUGV - UFAM
HE - UFPel
HUGD - UFGD
MCO - UFBA
MEJC - UFRN
113
1
1
ELABORAÇÃO
ANA BOLENA LIMA DA COSTA MAYARA KÍSCILA GOMES BATISTA
ANA KARINA MILITAO VILAS BOAS NADIA PEREIRA DE ABREU PINHEIRO
ANDRÉIA RODRIGUES MEIRA DOS SANTOS PAULA DOS SANTOS GRAZZIOTIN
ARETHA CAROLINNE CAVALCANTE DOS SANTOS RICARDO MALAGUTI
CAROLINA NOVAES CARVALHO ROGÉRIA APARECIDA PEREIRA VALTER DE LUCENA
CLARISSA OLIVEIRA CARVALHO ROSANE MENDONÇA GOMES
DENISE HELENO DE SOUZA STOPATTO SAMIRA DE SOUZA SILVA
EDUARDO FERREIRA DE SOUSA TATIANE LEMOS DOS SANTOS DE SOUSA
ELEN OLIVEIRA PERNIN
ELIZETE APARECIDA SOARES
ENIA MALUF AMUI
FABIO CAMPELO SANTOS DA FONSECA
FÁBIO LANDIM CAMPOS
FERNANDA BARRETO MENESES PESSOA LIMA
FLÁVIA REGINA BUZAR PERRONI MAGALHÃES DE OLIVEIRA
GABRIELA MOREIRA GUIMARÃES
GISELA DA MOTA LEITÃO
GLEYCE PIRES GONCALVES DO PRADO
HELAINE CARNEIRO CAPUCHO
IZAQUE DOS SANTOS DA MOTA
LEILA XAVIER SOUZA
LEONARDO MAGALHAES DE ALMEIDA
LIVIA COSTA DA SILVEIRA
LORENA BEZERRA CARVALHO
MARCIA AMARAL DAL SASSO
MARIA LUISA NOGUEIRA DANTAS
116 116
HOSPITAIS PARTICIPANTES DOS MÓDULOS 1 E 2 DO MODELO DE GESTÃO APOIO TÉCNICO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN – HUMAP-UFMS COORDENADORIA DA GESTÃO DE PROCESSOS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS – HUGV-UFAM
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE DA GRANDE DOURADOS – HU-UFGD
HOSPITAL ESCOLA DE PELOTAS – HE-UFPEL
MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA – MCO-UFBA
MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO – MEJC-UFRN
FACILITADOR DA MÓDULO 1
RONALDO QUEIROZ (UFMS)
APOIO ADMINISTRATIVO
ANA AMÉLIA AMÉRICO FERREIRA DOS SANTOS
ANDRE LUIZ DOS SANTOS NUNES
BRUNA MAFRA GUEDES
EDILAINE DA SILVA FERREIRA
ELIDA PEREIRA NOBRE
HUDSON ANTONIO NEVES XAVIER
JOABES FIGUEIREDO SERPA
JULIANA DO CARMO MANGUEIRA CELESTINO
MARCOS PAULO ANDRADE MEDEIROS
SIDNEY GOMES PEREIRA
REVISÃO FINAL
FÁBIO LANDIM CAMPOS
RICARDO MALAGUTI
ROGÉRIA APARECIDA PEREIRA VALTER DE LUCENA
117
1
1
AMARAL, M. A. O MÉTODO APOIO COMO INSTRUMENTO DE MUDANÇA NO HOSPITAL PÚBLICO. 2012. 260 F. TESE (DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA) – FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS,
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, CAMPINAS. 2012.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA N° 3.390/GM/MS, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2013. INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR (PNHOSP) NO ÂMBITO DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), ESTABELECENDO-SE AS DIRETRIZES PARA A ORGANIZAÇÃO DO COMPONENTE HOSPITALAR DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS). DIÁRIO OFICIAL DA
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL, PODER EXECUTIVO, BRASÍLIA, DF, N° 253, DE 31 DEZ. 2013. SEÇÃO 1, P. 54-56. ACESSADO EM: 18/05/2017. DISPONÍVEL EM:
HTTP://PESQUISA.IN.GOV.BR/IMPRENSA/JSP/VISUALIZA/INDEX.JSP?JORNAL=1&PAGINA=54&DATA=31/12/2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE/AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INDICADORES HOSPITALARES ESSENCIAIS. TAXA DE OCUPAÇÃO OPERACIONAL GERAL [INTERNET]. ACESSADO
EM 27/02/2017. DISPONÍVEL EM: HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/PRESTADORES/E-EFI-01.PDF.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PADRONIZAÇÃO DA NOMENCLATURA DO CENSO HOSPITALAR. 2ª ED. 2.ED. REVISTA. BRASÍLIA: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002. 32P. ACESSADO EM:
25/05/2018. DISPONÍVEL EM: HTTP://BVSMS.SAUDE.GOV.BR/BVS/PUBLICACOES/PADRONIZACAO_CENSO.PDF
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA N° 1.631/GM/MS, DE 01 DE OUTUBRO DE 2016. APROVA CRITÉRIOS E PARÂMETROS PARA O PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO DE AÇÕES E
SERVIÇOS DE SAÚDE NO ÂMBITO DO SUS. ACESSADO EM: 25/05/2018. DISPONÍVEL EM: HTTP://BVSMS.SAUDE.GOV.BR/BVS/SAUDELEGIS/GM/2015/PRT1631_01_10_2015.HTML.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA N° 3.410/GM/MS, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2013. ESTABELECE AS DIRETRIZES PARA A CONTRATUALIZAÇÃO DE HOSPITAIS NO ÂMBITO DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) EM CONSONÂNCIA COM A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR (PNHOSP). ACESSADO EM: 25/05/2018. DISPONÍVEL EM:
HTTP://BVSMS.SAUDE.GOV.BR/BVS/SAUDELEGIS/GM/2014/PRT3410_30_12_2013.HTML.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA N° 2.395/GM/MS, DE 11 DE OUTUBRO DE 2011. ORGANIZA O COMPONENTE HOSPITALAR DA REDE DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS NO ÂMBITO
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). ACESSADO EM: 25/05/2018. DISPONÍVEL EM: HTTP://BVSMS.SAUDE.GOV.BR/BVS/SAUDELEGIS/GM/2011/PRT2395_11_10_2011.HTML.
EBSERH: MANUAL DE CONCEITOS E NOMENCLATURAS DE LEITOS HOSPITALARES. MANUAL SERVIÇO DE PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL/COORDENADORIA DE REGULAÇÃO E
CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR/DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, N° 1, AGOSTO, 2016. ACESSADO EM: 25/05/2018. DISPONÍVEL EM:
HTTP://EBSERH.GOV.BR/DOCUMENTS/695105/1744025/M ANUAL+LEITOS+19_10_16+-VF.PDF/A1CEF2E4-A6ED-4881-96CD-A2A99EC15B5C.
CQH. COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR. 3º CADERNO DE INDICADORES CQH-2009 / PROGRAMA CQH - SÃO PAULO: APM/CREMESP, 2009. 92 P.
FRANCO, C. M.; FRANCO, T. B. LINHAS DO CUIDADO INTEGRAL: UMA PROPOSTA DE ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE. 2011.
120 120
MALTA, D.C.; MERHY, E.E. THE PATH OF THE LINE OF CARE FROM THE PERSPECTIVE OF NON TRANSMISSIBLE CHRONIC DISEASES. INTERFACE - COMUNIC., SAUDE, EDUC., V.14, N.34,
P.593-605, JUL./SET. 2010.
MASSARO, I. A. C.; MASSARO, A. O USO DO KAN BAN NA GESTÃO DO CUIDADO: SUPERANDO LIMITES. REVISTA DE ADMINISTRAÇÃO EM SAÚDE, V. 17(66), JAN-MAR, 2017.
MOURA, R.A. A SIMPLICIDADE DO CONTROLE DA PRODUÇÃO. SÃO PAULO: INSTITUTO DE MOVIMENTAÇÃO, 1989.
NEGRI, S. C.; CAMPOS, M. D. O USO DA FERRAMENTA KANBAN PARA O CONTROLE DA PERMANÊNCIA DOS USUÁRIOS SUS. DISPONÍVEL EM:
HTTP://WWW.CONVIBRA.COM.BR/UPLOAD/PAPER/2012/29/2012_29_5191.PDF. ACESSADO EM: 17/05/2017.
OHNO, T. O SISTEMA TOYOTA DE PRODUÇÃO: ALÉM DA PRODUÇÃO EM LARGA ESCALA. PORTO ALEGRE, RS: BOOKMAN,1997.
121

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

DIRETOR DE ATENÇÃO À SAÚDE

COORDENADOR DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL E CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR

COORDENADOR DE GESTÃO DA CLÍNICA

UNIDADESDE PRODUÇÃO -UP HUMANIZAÇÃO

NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO -NIR CONTRATO INTERNO DE GESTÃO

KANBAN LINHAS DE CUIDADO

NÚCLEOINTERNODE REGULAÇÃO -NIR

CONTRATO INTERNO DE GESTÃO

MODELODEGESTÃODA PILARDAGESTÃOHOSPITALARNO PILARDAGESTÃO DACLÍNICA DISPOSTIVOS DEGESTÃO

▪ Trata de questões relacionadas ▪ Trata de questões relacionadas Embora os dispositivos tenham

CICLODE CONSTRUÇÃO DA SOLUÇÃO ESTRUTURANTE SOLUÇÃO ESTRUTURANTE

Jornada do paciente na Rede de Atenção à

1. O que será feito?

SOLUÇÃO ESTRUTURANTE CICLODE IMPLEMENTAÇÃO DA SOLUÇÃO ESTRUTURANTE

Jornada do paciente na Rede de Atenção à

DISSEMINAÇÃO DE SOLUÇÕES ESTRUTURANTES ATRAVÉS DE HOSPITAIS MULTIPLICADORES

MOMENTO 1 MOMENTO 2 MOMENTO 3

NÚCLEOINTERNODE REGULAÇÃO -NIR

PREPARAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FORMAÇÃO DA EQUIPE DE IMPLANTAÇÃO E

PAUTAS ABORDADAS: PAUTAS ABORDADAS:

Formação de equipe mistas de replicação do módulo 1 e

3 dias; sobre o status atual dos dispositivos já existentes no hospital, indicando os

Definir a Equipe de Referência

Alinhar Plano de Ação

Engajar equipe no início da execução das estratégias

O HU deve executar o plano de ação para implementação de Implantar os dispositivos de

A partir disso, a Ebserh Sede acompanhará o processo de

• Elaborar, acompanhar e monitorar o plano de ação de implementação de

• Apoiar as equipes assistenciais e administrativas na incorporação e aplicação

• Gerar engajamento sobre a implementação do Modelo por meio da definição de

Espera-se que a constituição dessa equipe passe por 3 passos

1 Definição de fatores relevantes na composição da Equipe de Referência;

2 Identificação dos membros para formação da equipe;

3 Formalização da equipe com publicação em um Boletim de Serviço do

Com a Equipe de Referência para o Modelo formalizada e divulgada, iniciam-se os

A fim de subsidiar o trabalho aqui relatado, serão apresentados detalhadamente a seguir

EQUIPE RESPONSÁVEL RESULTADOS ESPERADOS

Realizar reuniões semanais Participar Implantar melhorias provenientes

PRÉ-REQUISITOS PARA OPERAÇÃO

FERRAMENTAS INFRAESTRUTURA PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO

DICAS & BOAS PRÁTICAS

2. DEFINIR INDICADORES 4. PARTICIPAR DE REUNIÕES

1. COMPOR A UNIDADE 3. REALIZAR REUNIÕES

VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA:

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES E PAUTAS

VISÃO PRÁTICA DA DISPOSITIVO

EQUIPE RESPONSÁVEL RESULTADOS ESPERADOS

Gerenciar a Informar a Acompanhar e elaborar relatórios

PRÉ-REQUISITOS PARA OPERAÇÃO

FERRAMENTAS INFRAESTRUTURA PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO

DICAS & BOAS PRÁTICAS

2. DEFINIR EQUIPE 4. APOIAR O MONITORAMENTO

1. COMPOR ESTRUTURA 5. PAUTAR DISCUSSÕES

VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA

BLOQUEADO PARA MANUTENÇÃO PREDIAL

Fonte de Referência: Manual de Leitos EBSERH

INTERFACES COM O KANBAN INTERFACES COM UNIDADES DE PRODUÇÃO

VISÃO PRÁTICA DA DISPOSITIVO

EQUIPE RESPONSÁVEL RESULTADOS ESPERADOS

Definir tempo de permanência Promover o controle Analisar o tempo de