Estratégias psicoterapicas e a terceira onda em terapia cognitiva Wilson Vieira Melo organizador Prefacio David A. Clark ae > SINOPSYS Vf ed tora 2014E82 ——_Eseantgias psicoveripicas e a terceira onda em terapia cogni- tiva / organizado por Wilson Vieira Melo... [ec a.] - Novo ‘Hamburgo : Sinopsys, 2014 16423 cm 5 680p. ISBN 978-85-64468-18-4 1. Psicologia ~ Psicorerapia ~Terapia cogniciva. 2. Psiquia- ‘aia —Psicoterapia “Terapia cogniciva. I.Ticulo CU 159.922:616.89 Catalogasio na publicagio: Ménica Ballejo Canto — CRB 10/1023 Estratégias psicoterdpicas e a terceira onda em terapia cognitiva Wilson Vieira Melo organizador Prefacio David A. Clark nove ) SINOPSYS© Sinopsys Editora e Sistemas Leda., 2014 Estratégias psicoterdpicase a terceira onda em terapia cognitiva ‘Wilson Vieira Melo (organizador) Capa: Mauricio Pamplona Revisio: Alecandre Mitler Ribeiro Supervisio editorial: Ménica Ballejo Canto * Editoragio: Formato Artes Grdficas Sinopsys Editora Fone: (51) 3066-3690 E-mail: arendimento@sinopsyseditora.com.br ‘Site: www. sinopsyseditora.com.br Autores Wilson Vieira Melo (org.). Douror em Peicologia (UFRGS), com cstigio de pesqui- 52 na University of Virginia (USA) estudando 0 viés cognitivo nos transtornos de an- siedade. Mestre em Psicologia Clinica (PUCRS), foi professor de Graduacio em Psi- cologia durante des anos (FACCAT | ULBRA / IBGEN). Anualmente,é professor de Pis-Graduacéo em nivel de Especialzacéo em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil. Ministrou curso como Professor Convidado na Palo Alto Universizy (USA) sobre Terapia Comportamental Dialética para o Transtomo da Personalidade Border- line. Bx-Diretor¢ Ex-Coordenador Técnico da WP — Centro de Psicoterapia Cogniti- ‘vo-Comportamental (2002/2011). Paticipou dos Esnudos de Campo para claboracio do Cédigo Internacional de Doengas~ CID 11 (OMS) nas Comissées de Tanstornos Especificamente Asociados a0 Estresse ¢ ambém na de Tianstornos do Comporta- ‘mento Alimentar. Segundo-Secretiio da Federasio Brasileira de Terapias Copnitivas ~ FBTC (Geseio 2011/2013) e Viee-Presidente (Gestio 2013/2015). Coordenador do processo de implementacio e da Comissio de Ceriicagéo de Terapeutas Cogniti- vos no Brasil pela FBTC (2013/2015). E Membro Fundador da Associacio de Tera- pias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) e Fundador do Instituto de Terapia ‘Cognitiva do Rio Grande do Sul (TTC-RS) em Porto Alegre — RS, onde atua como psicoterapeuta, pesta supervsio clinica e consultoriadiagnéstica, ‘Aleyr Alves de Oliveira Junior. Doutor em Psicologia (Insite of Prychiarrg, Univer- sity of London). Professor Adjunto da Universidade Federal de Ciéncias da Sade de Porto Alegre, Professor do PPG em Cigncias da Reabilitagio, Membro fundador ¢ Diretor-Secrecirio do Insticuro Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento. Aline André Redrigues. Graduada em Medicina (UCPel) Residents de Psiquinsin ‘no Hospital de Clinicas de Porco Alegre (HCPAUFRGS) ‘Aline Sardinha. Doutora em Sade Mencal (PUB/UFR)). Pesqisadora do Labora- ‘rio de nico Respragéo (LABPR/IPUB/UFR)), Diretora da Federaio Braseiravi Autores de Terapias Cognitivas (FBTC, gectées 2011-2013 ¢ 2013-2015), Autora do sie Pi- lulas de Bern Estar (wow pilulasdebemesta.com.b). ‘Ana Carolina Peaker. Doutora em Psicologia (UFRGS). Pofesora do Deparamen- to de Picologia (Unitnos). Pesquisadora colaboradora do Laboratério de Psicologia © ‘Neurociéncia do Comportamento (UFRGS). ‘Aneliss Vax de Carvalho. Mestranda em Psicologia (USP). Pés-graduanda em Tera pia Cognitivo-Comportamental (FAMERP), Colaboradora do Laborarério de Pes- uisa € Intervengo Cognitivo-Comportamental (LaPICC - US?). Antonio Egidio Nardi. Doutor em Medicina (UFR). Professor Titular de Psiquiatria (UFRJ), Membro Ticular da Academia Nacional de Medicina. Aristides Volpato Cordioli. Douror em Citncias Médicas: Psiquiatria (UFRGS). Professor Associado aposentado do Departamento de Psiquiatria ¢ Medicina Legal (GERGS), membro fundador da FBTC. Bemard Pimentel Rangé. Doutor em Psicologia (UFR) Profesor do Programa de Pés-Graduacio em Psicologia do Instituto de Psicologia (UFRJ), Membro Fundadoe da Associagio Brasileira de Psicoterapias e Medicina Comportamental (ABPMC), Membro Fundedor da Federasio Bratleira de Pricorerapias Cognitivas (FBTC), pst , ~SObre os outros Julgam que sow responsivel tmagers Sobre o mundo: O mundo éasustaor trauletago Comportamento| Eng -aneragdo do peste ansiecade Agressidade Uso de droeas Figura 1.1 Conceltuaco cognitiva de um caso de abuso de drogas (Padesk, 1999). Exemplificada por Lia Silvia Kunzler. ‘Técnicas de reestruturacao cognitiva ATCC ensina ao paciente que existe mais de uma maneira de ver uma situagéo e que 0 seu ponto de vista é uma questéo de escolha (Butler & Hope, 2007). Os pacientes praticam as técnicas de reestruturagio cognitiva nas sess6es ¢ fora delas, quando as cognigées, sio identificadas, analisadas ¢ relativizadas (Picon & Knijnik, 2004). A seguir apresentaremos algumas técnicas que podem ser usadas para reestruturar os trés niveis de cognigo~PA, CC e CN. A. Pensamentos Automdticos (PAs) Descoberta guiada (busca de significados) ¢ questionamento socratico Uma das pedras angulares da terapia cognitiva & a descoberta guiada — processo colaborativo em que o terapeuta orienta o paciente no entendimento de seus problemas e auxilia na exploragio de pos- Estratésis Pslcotergpica e Terceira Onda em Terapia Cognitive 33, sfveis solugées e no desenvolvimento de um plano para lidar com as dificuldades. Realiza-se mediante 0 questionamento socrético — per- guntas diretas sobre os pensamentos com respostas abertas, como en- sinava o filsofo Sécrates (Padesky & Greenberger, 1999). O seu objetivo é conscientizar a informagio para © paciente, cortelacionando as cognicées disfuncionais (pensamentos, crengas con- dicionais e nucleares) a significados idiossincréticos dados & situacio, & emogao € a0 comportamento. De acordo com Beck et al. (1979), “o terapeuta cognitive deve conversar sobre os dados objetivos ¢ néo convencer 0 paciente mediante a forca dos argumentos”, Exemplo: “O que esté passando pela sua cabeca (pensamento ou imagem)?”; “E, entio?”; “Qual o significado disso?”; “O que poderia acontecer?”. Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) O RPD também é usado como técnica de reestruturacio cogni- tiva (ver iter “Andlise A-B-C e registro de pensamentos disfuncionais (RPD)”). Nessa etapa da terapia, além das técnicas de identificacio de pensamentos disfuncionais, emogées, avaliacéo do grau de emocéo associada com o pensamento (¢ do grau de crédito do pensamento), dispomos das técnicas arroladas a seguir. Categorizagao das distorg6es cognitivas © fato de identificar a distorcéo cognitiva e nomeé-la pode pro- duzir um impacto cognitivo ¢ enfraquecer tais distorgées. O enten- dimento do conceito de cada distorcio cognitiva possibilitaré que 0 Paciente fique atento as mesmas em seu cotidiano (Knapp, 2004). Existe uma lista de distorgSes cognitivas que deve ser fornecida a0 aciente, ¢ 0 registro das mesmas é feito na terceira coluna do RPD (Greenberg & Padesky, 1999) no item “Pensamentos automiticos imagens)” ou em uma planilha de automonitoramento. Geralmente as distorgSes cognitivas tém intersecg6es ¢ sobreposigées, por isso 034 Psleoeducasto e Reesruturso Cognitive paciente apresenca, concomitantemente, mais de uma discorgéo em uma mesma situagao (Knapp, 2004), Pacientes que apresentam sincomas de transtorno de ansiedade social ou ansiedade aguda comumente apresentam comorbidade com transtorno de personalidade evitativo. Quando 0 desequilibrio da emogio é importante, 0 paciente pode expressar suas crengas condi- cionais e nucleares em forma de pensamentos automédticos. Para ilus- trar algumas distorgées cognitivas (para mais informag6es, ver Capi- tulo 3), sio apresentados alguns exemplos a seguir: Rotulagio: “Ew sox estranho e diferente”. Leicura Mental: “Ele est pensando que eu sou inferior e no estd ‘gostando da minha conversa” Personalizagio: “Os outros me rejeitardo porque eu néo saberei 0 (que dizer quando nos encontrarmos no bar”. Desqualificando 0 positive: “Nao importa que eu tenba apresen- tado bem o trabalho, porque foi muito fiicil”; “Eles s6 estéo elogian- do.0 meu trabalho por pena’. Carastrofizagio: “Eu sou to fracassado em enconsros sociais, que nao saberei o que falar com os meus colegas’; ou “Se eu no me en- olver em conversas e fingir que estou bem, 0s outros munca néo me aceitario”. Exame de evidéncias ‘Uma forma efetiva de modificagso dos pensamentos automdticos 6 ensinar 0 paciente a pesar as evidéncias disponiveis pr6 © contra 0 seu pensamento ¢ a buscar interpretagSes alternativas, adaprativas, racionais e mais adequadas as evidéncias (Knapp, 2004). Greenberger ¢ Padesky (1999), no RPD de sete colunas, incluem duas colunas para andlise de evidéncias que apoiam (coluna 4) ¢ que no apoiam (colu- na 5) 0 pensamento “quente”, para posterior construcéo de pensamen- tos alternativos ¢ compensat6rios (coluna 6). Estratégias Psicoterdpicase a Terceira Onda em Terapia Cognitive 35 Exemplo clinico de ansiedade aguda ‘Como instrumento de psicoeducacio e para a conceituacio cognitiva de um caso de ansiedade aguda, a Figura 1.2 chama a atencéo para os sin- tomas de ansiedade e farores que mantém o cenério da mesma, como o fato de prestar atenglo na sensacio fisica com o consequent uso de uma distor- fo cognitiva (catastrofizacio). Nesse sentido, a reestrururagiio cognitiva seré utilizada para identficar, analisar relativizar os pensamentos disfuncionais, através das diferentes técnicas citadas no presente capitulo. ‘ath ‘Meu coro sporout Pensamento sutomatic imagem ‘Quanto aceditava ‘Quanto aceaia| ‘Ove pode acontcer de pio”? aquele momento? (4) a0r3 0) ‘ou morret 20 30 Posso perder o ontole 100 20 Ti tenho sada 5 a Frou ida no 2 2 1 femora | edo, ensiedede vergonha. Reapdofisiea | _Togulorta fla de or. Ansiedade= ;2atee- ‘a iterpretagso/ (ctertrofaasso ‘ar vonsagion ‘cam mais imensas Figura 1.2 Modelo dé panico criado por David Clark, Oxford University, 1986. Esquematizado em 1988 pelo Centro de Terapia Cognitiva. Traduzido adaptado para um exemplo clinico de ansiedade aguda por Lia Silvia Kunzler.36_Psicoeducacso e Reestruturacéo Cognitva Outras técnicas para reestruturagéo cognitiva de pensamentos automdticos Entre tais técnicas, podem-se destacar as seguintes: andlise se- mantica, andlise de custo beneficio (vantagens desvantagens), coloca- do da situacdo em perspectiva, construgao de explicagées alternativas, descatastrofizacio, reatribugio, ressignificagio, padres duplos (dois pesos, duas medidas), distincao de comportamentos de pessoas, exame de contradigées internas, transformagio de adversidade em vantagem, a propria educacio sobre o transtorno, uso de metéforas € exposicio & imaginagao. B. Crengas Condicionais (CCs) ‘A técnica da seta descendente ¢ a identificacdo de teméticas re- correntes auxiliam na identificagao de’ pressupostos ¢ regras ~ CCs. Com frequéncia, elas sio identificadas pela estrutura “Se .., entéo ..”. Quando © paciente apresenta dificuldade em sua construcio, 0 tera- peuta fornece a primeira parte “Se ....” € solicita que o paciente com- plete com “entio...”. O desenvolvimento de pressupostos ¢ regras adaptativas, 0 role play racional-emocional, 0 uso da imaginacio ¢ a adequacio histérica fundamentam a reestruturaco cognitiva em nivel de CCs. A CC é testada por meio dos experimentos comportamentais. Na presente seco, ilustraremos essas técnicas mediante um exemplo clinico de um caso de uso abusive de drogas (item ” Exemplo clinico de modificacéo de crengas condicionais em uso abusive de drogas”; Figura 1.3) em que foi utilizada a técnica de anilise de custo- beneficio por meio de listas de vantagens e desvantagens e de exemplos de cartées de enfrentamento (item “A construcao de cartées de enfren- tamento"). Estratégias Psicotersplcas ea Tercelra Onda em Terapia Cognitiva 37 Situagio: asso em frente ao bar, perto do meu trabalho, Percebo a ansiedade crescendo! L Crenca condicional tual: “Se eu no usar droga, entio eu explodire de ansiedade!” Comportamento Comportamento de 306 agora: ‘agora em diante: Emocio: Entrarno bar Ansiedade, medo do entrar no bar Consumirvérias drogas ‘Aumento da ansiedade DirminuigSo da ansiedade ‘Aprender aidar coma ansiedade * Gono akengo or meus objetivos + Tenho uma atenatve que nfo sa + Eun trato a minha ansedace, seabarcomigo ‘+ Euvej as pssoasprogredvem @ undo, |« Eu sleancare os meus objetves. “+ Perdoreio controle da suas ‘+ Melhora do minha autoestima. + meu corso soft. 1 Dominarasstusgao endo serel dominads, + Gusinto cadaver mate ansiedade, «+ Terminarel a universe = Eusinto vergonhae culpa ‘As pessoas poderao confor em min. + undo consige me rlocionar com + Eu podereiconfir mate em mim. 2s pessoas. * Tabahare + Experco ohortio #05 prams. + Estabelocorl boas rlagSes com 1 As pessoas perdem a paces aspassons, Serirei menos asiedade ‘renga condlicional mals saudvel: u Se eu no usar drogas, eu lidarei com a ansiedade. 4g Fazer experimentos comportamentais Figura 1.3 Terapia cognitiva para desofios clincos. Judith S. Beck, 2007. Adaptado Para um exemplo clinico de uso de drogas por Lia Silvia Kunzler