Código do Beneficiário: 44557396000303200017

Nome do Beneficiário: ANDRE LUIZ NOGUEIRA

Prezados Senhores(as)

De acordo com a Resolução Normativa nº 279 divulgada em 24 de novembro de 2011 pela ANS - Agência Nacional de Saúde que regulamenta
o direito de manutenção da condição de beneficiários/segurados para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e
aposentados que contribuíram para o seguro/plano e determina que a Seguradora/Operadora informe a todos os segurados/beneficiários a
Tabela de custo por faixa etária mesmo que haja financiamento pelo Estipulante/Contratante, ou que este tenha adotado prêmio único por
segurado/beneficiário (taxa média).

Somente possuem direito ao benefício, os segurados/beneficiários que se enquadrem nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.

O Prêmio/custo de seguro/plano apresentado na tabela abaixo refere-se ao custo integral por segurado/beneficiário correspondente a sua
idade, respeitando os intervalos das faixas etárias, previstos pela Resolução Normativa nº 63 e de acordo com o Estatuto do Idoso;

Os valores informados podem sofrer alteração em razão da negociação anual de reajuste com o Estipulante/Contratante;

A adoção da presente tabela está condicionada à contratação pelo Estipulante/Contratante, exceto para os casos em que a cobrança do
prêmio/custo de seguro/plano já seja realizada dessa forma;

Os valores apresentados estão expressos em Reais (R$), e já contemplam os impostos legais devidos, de acordo com a natureza do produto
contratado.

Quando do desligamento e da opção pela manutenção do plano nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, os valores apresentados
devem ser previamente confirmados junto ao RH da sua Empresa.

Caso queira conhecer o detalhamento desta Resolução pedimos favor acessar o link:http://www.ans.gov.br

Tabela de Custo por Faixa Etária

Faixas Etárias ESPECIAL

0 a 18 R$ 271,43
19 a 23 R$ 358,20
24 a 28 R$ 437,46
29 a 33 R$ 510,25
34 a 38 R$ 607,85
39 a 43 R$ 621,15
44 a 48 R$ 665,03
49 a 53 R$ 838,05
54 a 58 R$ 973,58
59 ou mais R$ 1.627,97

Atenciosamente,

SulAmérica Companhia de Seguro Saúde