DEPILAÇÃO A

LASER
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Questionário Clínico Si N Qual/ Frequência?

m ão
Possui hirsutismo? Toma algum medicamento para isso?
Possui manchas na pele? Sardas? Onde?
Faz algum tratamento a base de ácidos? Há quanto tempo?
Faz uso de alguma medicação?
Tem alguma patologia (doença)? Auto -imune?
Possui algum problema dermatológico?
Possui algum problema digestivo?
Possui algum problema hematológico? Trombose, anemias..
Posui algum tipo de problema hormonal diagnosticado?
Tem/teve algum tumor benigno ou maligno?
Tem alergia a algum alimento? Metais? Frio?
Tem alergia de alguma medicação?
Fez alguma cirurgia? Qual?
Usa algum produto/ cosmético tópico? Qual?
Possui tatuagens? Em qual local?
Atualmente se depila como?
Está gravida ou amamentando?
Nos últimos 6 meses, fez algum tratamento estético? Qual?
Toma sol com frequência? Qual a última vez?
Faz uso de protetor solar?
Deseja dar mais alguma informação?

OBS:

Fototipo:

Declaro que as informações por mim prestadas e questionadas pelo profissional são verdadeiras, compreendi o
tratamento proposto e assumi inteiramente a responsabilidade diante da técnica e os resultados por ela obtidos.

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Nome: Dra.
RG: