DOENÇA DE CHAGAS

Agente etiológico
Trypanosoma cruzi possui em seu ciclo biológico nos hospedeiros vertebrado e
invertebrado várias formas evolutivas: amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas
interagem com células do hospedeiro vertebrado e apenas as epimastigotas não são
capazes de nelas se desenvolver e multiplicar.

Transmissão
● Vetorial: contato com fezes de triatomíneos infectados, após picada/repasto (os
triatomíneos são insetos popularmente conhecidos como barbeiro, chupão, procotó
ou bicudo).
● Oral: ingestão de alimentos contaminados com parasitos provenientes de
triatomíneos infectados.
● Vertical: ocorre pela passagem de parasitos de mulheres infectadas por T. cruzi para
seus bebês durante a gravidez ou o parto.
● Transfusão de sangue ou transplante de órgãos de doadores infectados a
receptores sadios.
● Acidental: pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado
durante manipulação em laboratório ou na manipulação de caça.

Sintomas
● Na fase aguda, os principais sintomas são: febre prolongada (mais de 7 dias), dor de
cabeça, fraqueza intensa e inchaço no rosto e pernas.
● Na fase crônica, a maioria dos casos não apresenta sintomas, porém algumas
pessoas podem apresentar: problemas cardíacos (insuficiência cardíaca) e
problemas digestivos (megacólon e megaesôfago)
O tempo que os sintomas começam a aparecer a partir da infecção, é dividido da seguinte
forma:
● Transmissão vetorial – de 4 a 15 dias.
● Transmissão transfusional/transplante – de 30 a 40 dias ou mais.
● Transmissão oral – de 3 a 22 dias.
● Transmissão acidental – até, aproximadamente, 20 dias.

Ciclo biológico
● Hospedeiro vertebrado
Os tripomastigotas metacíclicos eliminados nas fezes e urina do vetor, durante ou
logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo local da picada e interagem com
células da pele ou mucosas. Neste local, ocorre a transformação dos tripomastigotas
em amastigotas, que aí se multiplicam por divisão binária simples. A seguir, ocorre a
diferenciação dos amastigotas em tripomastigotas, que são liberados da célula
hospedeira caindo no interstício. Estes tripomastigotas caem na corrente circulatória,
atingem outras células de qualquer tecido ou órgão para cumprir novo ciclo celular
ou são destruídos por mecanismos imunológicos do hospedeiro. Podem ainda ser
ingeridos por triatomíneos, onde cumprirão seu ciclo extracelular.
● Hospedeiro invertebrado
Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas tripomastigotas presentes
na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo. No
estômago do inseto eles se transformam em formas arredondadas e epimastigotas.
No intestino médio, os epimastigotas se multiplicam por divisão binária simples,
sendo, portanto, responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto,
porção terminal do tubo digestivo, os epimastigotas se diferenciam em
 tripomastigotas (infectantes para os vertebrados), sendo eliminados nas fezes ou na
urina.
Resumindo: ​O ciclo de vida do T. cruzi inicia quando o barbeiro, ao se alimentar do
hospedeiro vertebrado, elimina suas fezes e urina, onde podem estar presentes as formas
tripomastigotas. Os parasitas tripomastigotas penetram na pele e infectam as células do
hospedeiro, onde transformam-se para a forma amastigota. Quando as células estão
repletas de parasitos, eles novamente mudam para a forma tripomastigotas. Por estarem
com grande quantidade de parasitos, as células se rompem e os protozoários atingem a
corrente sanguínea, atingindo outros órgãos. Nessa fase, se o hospedeiro vertebrado for
picado pelo barbeiro, os protozoários serão transmitidos ao inseto. No intestino do barbeiro,
mudam sua forma para epimastigotas, onde multiplicam-se e tornam-se novamente
tripomastigotas, as formas infectantes aos vertebrados

Patogenia e a doença
No início da infecção do vertebrado (fase aguda)​, a parasitemia é mais elevada, podendo
ocorrer morte do hospedeiro. Na espécie humana, a mortalidade nesta fase da infecção
ocorre principalmente em crianças. Quando o hospedeiro desenvolve resposta imune
eficaz, diminui a parasitemia e a infecção tende a se cronificar. Na ​fase crônica​, o número
de parasitas é pequeno na circulação, só sendo detectados por métodos especiais
(xenodiagnóstico, hemocultura e inoculação em camundongos - ver diagnóstico). A
evolução e o desenvolvimento das diferentes formas clínicas da fase crônica da doença de
Chagas ocorre lentamente, após 10 a 15 anos de infecção ou mais.
A fase aguda inicia-se através das manifestações locais, quando o T. cruzi penetra na
conjuntiva (sinal de Romana) ou na pele (chagoma de inoculação). O sinal de Romana se
caracteriza por edema bipalpebral unilateral, congestão conjuntival, linfadenite-satélite, com
linfonodos pré-auriculares, submandibulares e outros aumentados de volume, palpáveis,
celulite do tecido gorduroso periorbitário e palpebral e presença de parasitos intra e
extracelulares em abundância. O complexo cutâneo-linfonodal caracteriza-se pelo
aparecimento, em qualquer parte do corpo, do chagoma primário (inflamação aguda local
na derme e hipoderme, no ponto de inoculação do parasito). ​Fase crônica assintomatica​:
após a fase aguda, os sobreviventes passam por um longo período assintomático (10 a 30
anos). Esta fase é chamada de forma indeterminada (latente) e caracterizada pelos
seguintes parâmetros: positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos, ausência
de sintomas e/ou sinais da doença, eletrocardiograma convencional normal e coração,
esôfago e cólon radiologicamente normais. ​Fase crônica sintomatica​: após permanecerem
assintomáticos por vários anos, com o correr do tempo apresentam sintomatologia
relacionada com o sistema cardiocirculatório (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva),
ou ambos (forma cardiodigestiva ou mista). Isto devido ao fato de mudar inteiramente a
fisionomia anatômica do miocárdio e do tubo digestivo (esôfago e cólon, principalmente).
Observa- se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes órgãos, nem
sempre relacionada com o parasito, que se encontra extremamente escasso nesta fase.
Forma cardíaca: a cardiopatia chagásica crônica sintomática, o fato clínico principal é a
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), além da insuficiência cardíaca, devido ao
retardamento da circulação e da hipóxia, são frequentes os fenômenos tromboembólicos. O
comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas (nódulo
sinusal, nódulo atrioventricular e feixe de His) traz como consequência uma grande
variedade de perturbações, tanto na formação dos estímulos (arritmia) como na sua
propagação (bloqueio atrioventriculares de grau variável, bloqueio do ramo direito do feixe
de His). O quadro de ICC, que se traduz clinicamente por dispnéia de esforço, insônia,
congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em dispnéia continua,
anasarca e morte. Pacientes com este quadro apresentam cardiomegalia intensa. Forma
digestiva: onde aparecem alterações morfológicas e funcionais importantes, como, por
exemplo, a incoordenação motora (aperistalse, discinesia) caracterizando o megaesôfago e
o megacólon( complicações mais graves do são a obstrução intestinal e a perfuração, esta
levando à peritonite). Os sintomas principais são: disfagia, odinofagia, dor retroesternal,
regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose.

Imunidade
No primeiro estágio da doença é observada uma grande mobilização do sistema imune com
o objetivo de conter o parasito e os danos da infecção. O parasito promove a ativação
inespecífica de macrófagos e células natural killer ​(imunidade celular) acompanhado de
ativação de linfócitos T e B, resultando numa produção de imunoglobulinas ​(imunidade
humoral).
● Imunidade humoral: o surgimento de IgM e IgG são precoces (sete a 15 dias após
infecção) atingindo níveis elevados a partir da quinta semana de infecção
coincidindo esta elevação com o aumento da parasitemia detectável ao exame a
fresco. Alguns meses após a infecção (três ou mais) e depois da queda da
parasitemia, os níveis de IgM diminuem progressivamente até desaparecerem. São
raros os casos de IgM positiva durante a fase crônica da infecção. Por outro lado,
anticorpos IgG aumentam por mais alguns meses e depois decrescem lentamente
estabilizando-se em níveis variáveis de hospedeiro para hospedeiro podendo ser
facilmente detectáveis pelo testes sorológicos ao longo da infecção.
● Imunidade celular​: o parasito ativa as células NK a sintetizarem o IFN-y. Esta
citocina constitui um importante mediador da resistência a infecção e passa nos
estágios posteriores da infecção a ser produzida por células T CD4+ e T CD8+. As
citocinas IL-12 e TNF-alfa (produzidas por macrófagos) e IFN-y participam desta
interação de forma cooperativa. A IL-10, antagônica ao IFN-y, também é produzida
intensamente pelos macrófagos durante a infecção. Portanto, o balanço dessas
respostas determinaria o curso da infecção aguda na doença de Chagas. Quando se
analisa as linhagens de células T, verifica-se que as células T CD4+ aparentemente
são mais importantes na proteção contra a infecção por T. cruzi na fase aguda da
infecção, devido a produção de citocinas, como IFN-g, e pelo estímulo de produção
de anticorpos líticos que auxiliam na destruição dos parasitas intra e extracelulares.
 As células T CD8+ parecem ter participação mais importante na fase crônica da
infecção e na gênese das lesões, estando associadas a fenômenos de citólise,
fibrose tecidual e, portanto, as manifestações cardíacas e intestinais da doença.

Diagnóstico
1. Clínico
Presença dos sinais de porta de entrada (sinal de Romana elou Chagoma de
inoculação) acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia-satélite ou
generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés
fazem suspeitar de fase aguda de doença de Chagas. As alterações cardíacas
acompanhados de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo
eletrocardiograma e as alterações digestivas e do esôfago e do cólon (reveladas
pelos raios X) fazem suspeitar de fase crônica da doença. Entretanto, em ambos os
casos, há necessidade de confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais​.
2. Laboratorial
● Na fase aguda​, observam-se: alta parasitemia, presença de anticorpos
inespecíficos e início de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que
podem atingir níveis elevados. Nesta fase, recomenda-se: pesquisa direta e,
se necessário, pesquisa indireta do parasito.
● Na fase crônica​, observam-se: baixíssima parasitemia, presença de
anticorpos específicos (IgG). Nesta fase, a presença de anticorpos IgM é
discutida, só sendo detectada esporadicamente em baixos títulos.
Recomendam-se métodos sorológicos (imunofluorescência indireta, ELISA,
hemaglutinação indireta ou fixação de complemento) ou a pesquisa do parasito por
métodos indiretos (xenodiagnóstico, hemocultura ou inoculação em animais de
laboratório).

Tratamento
O nifurtimox (Lampit) e o benzonidazol (Rochagan) são indicados especialmente nos casos
agudos que tenham ocorrido por transmissão natural, por transfusão sanguínea ou
acidental, reagudização por qualquer droga ou doença imunossupressora e na prevenção
da transmissão por transplantes de órgãos.
Critério de cura: o conjunto de parâmetros (clínicos e laboratoriais) utilizados na verificação
da eficácia do tratamento de um paciente. Os critérios clínicos são de valor limitado,
especialmente na fase crônica da infecção, quando o paciente pode ser assintomático ou
possuir lesões viscerais irreversiveis. Vários métodos de exames laboratoriais são indicados
como critério de cura:
● Parasitológicos: xenodiagnóstico (Xd) e hemocultura (Wc);
● Parasitológico molecular (PCR);
● Sorológicos convencionais (RIFI, ELISA, RHA etc.);
● Sorológicos não-convencionais (LMCo e pesquisa de AATV por citometria de fluxo).
Considera-se "curado" todo paciente que apresentar além da negativação parasitológica
(xenodiagnóstico, hemocultura e PCR), negativação da sorologia convencional, LMCo e
pesquisa de AATV.

Profilaxia
Usar mosquiteiros ou telas metálicas, proteção individual (repelentes, roupas de mangas
longas, etc.) durante a realização de atividades noturnas (caçadas, pesca ou pernoite) em
áreas de mata, melhoria da habitação, adequada higiene e limpeza combate ao triatomíneo
por meio de inseticidas e outros métodos auxiliares (combate biológico etc.) e identificação
e seleção dos doadores de sangue.