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Infecções respiratórias

Gripe x resfriado
Gripe causada pelo vírus influenza sé caracterizada por pequeno período de incubação
com instalação abrupta normalmente referida pelo paciente, cursando com febre alta maior
que 38,3°, tosse, cefaleia, dor de garganta, mialgia, prostração, pode ocorrer dispneia e em
crianças diarreia é comum de ocorrer. Em meta análise constatou-se que em pacientes com
mais de 60 anos a associação de febre e prostração ou febre e tosse é altamente indicativa de
influenza, enquanto a presença de coriza afasta o diagnóstico. No exame clínico pode ocorrer
poucos roncos e alguns estertores porém nada muito sensível, a radiografia de tórax contém
poucas alterações. O hemograma tem leucopenia moderada e hemossedimentação
aumentada. Em casos graves ocorre rabdomiolise e hipoxemia. Em raros casos já foram
descritos casos de encefalite ocorrendo em sua maioria após 2 a 3 semanas é chamada de
encefalite letárgica. Elas cursam com cefaleia, tremores, delírios e convulsões, além da tríade
clássica de febre, letargia e movimentos oculares. Os movimentos oculares são os achados
mais marcantes. Durante a epidemia de gripe espanhola aproximadamente 80% dos pacientes
que se recuperam da encefalite evoluem com doença de Parkinson. O comprometimento
respiratório pode ocorrer pela infecção viral em si causando o quadro de SARS que é grave mas
raro com destruição dos septos alveolares e é caracterizada por febre de início súbito,
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos cefaleia, mialgia ou artralgia, na
ausência de outro diagnóstico e os sinais de gravidade são, saturação no ar ambiente menor
do que 95%, sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR, piora de doenças de base, e
hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Outra for,a de acometimento
respiratório é a co infecção ou a infecção tardia por bactérias entre elas as mais comuns são as
da flora nativa como S aureus, estreptococo pneumonie, Haemophilus influenzae e
estreptococo do grupo A, se a infecção não for concomitante ao quadro viral a Klebsiella
pneumonie se torna um agente provável junto com os outros citados.
O resfriado comum é causado principalmente por dono vírus, porém, pode ser causado
por uma dezenas de outros patógenos, como entrrovirus, adenovírus, entre outros. São
importantes desencadeador de as,a brônquica, sinusite, otites, e descompensação de DPOC.
Os sintomas são rinorreia, congestão nasal, espirros, tosse seca, cefaleia, leve mal-estar,
mialgia e raramente febre baixa.

Infecções traqueobrônquicas

Bronquite aguda – a bronquite aguda é uma inflamação autolimitada das grandes vias
aéreas, que cursa com tosse, geralmente produtiva, sem evidência radiológicas de pneumonia
que representa o principal diagnóstico diferencia. Costuma estar associada a quadros de via
aérea superior como rinossinusite, faringite, laringite e rinossinusite, e pode coexistir com
algum grau de acometimento das vias aéreas menores como bronquiolite e alveolite. A
maioria dos acometidos não apresenta fatores de risco e não necessita o uso de antibióticos
com nível de evidência II.
Etiologia – todos os grupos de vírus que comprometem a árvore brônquica. Algumas
viroses como sarampo podem provocar inflamação grave do aparelho respiratorio. Bactérias
como Moxraxella catarrahalis, micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordtella
petrusis, legionella, são etiologias comum em adultos.
Quadro clínico – tosse é o sintoma universal, inicialmente seca, evoluindo para
expectoração mucoide em quantidades variáveis, inicialmente esbranquiçada e
posteriormente amarelada podendo ter laivos de sangue. Aproximadamente 50% apresentam
expectoração amarelada por descamação epiteliais e inflamação. Ocasionalmente por
Dera ocorre dor osteomuscular localizada ou difusa, além de sintomas gerais como febre,
astenia, cefaleia, mal-estar. A dispneia é mais comum em pacientes com doença pulmonar de
base. E geral ente ela é autolimitada com resolução em até duas semanas. Pôde-se encontrar
roncos, sibilos ou murmúrios vesiculares rudes a tosse.
Diagnóstico – eminentemente clínico, no qual uma acurada história clínica é extremamente
necessária. Febre e tosse na vigência de epidemia de influenza possui valor preditivo positivo
de quase 80%. A radiografia é recomendada em pacientes com quadros exuberantes ou idosos
cujas comorbidades podem ser um agravante do caso.
Tratamento – sintomático dirigido para a tosse principalmente, antitudsigenos, a
Corticosteroides inalatorios, broncodilatadores. Particularmente importante a cessação do
fumo, pois este está associado a pior prognóstico e demora para cura.

Complicações infecciosas da DPOC – DPOC por definição do GOLD como doença


caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo parcialmente reversível aos
broncodilatadores, geralmente progressiva e associada a inflamação dos pulmões. Uma
exarcebada é definida como a piora dos sintomas respiratórios com necessidade de adição de
uma nova terapia. Pode ser causada por diversos fatores, mais comumente infecção
respiratória. Beta 2 agonistas com ou sem anticolinérgico de ação rápida são recomendados
como broncodilatadores iniciais para tratar exarcebação aguda.
E,a é classificada como leve ( apenas beta agonistas), moderada (tratada com beta agonistas
de ação curta, mais antibióticos com ou se, corticoided orais), e severa (paciente necessita de
hospitalização). O uso de apcorticoesteroides e antibióticos está associado a menor tempo de
hospitalização, a recuperação, o risco de exarcebacao precoce. Com grau de evidência A e B
respectivamente. Na etiologia os vírus, seguidos do H influenzae não encapsulado são
responsáveis por ate70% dos casos de exarcebacao.
Quadro clínico - destaca-se a mudança de coloração, aumento da expectoração,
surgimento ou piora da dispneia, além de outros sintomas inespecíficos. O exame físico
depende do grau de comprometimento basal, podendo apresentas sinais de insuficiência
respiratória, como dispneia, cianose, agitação, confusão mental. O quadro infeccioso pode
levar a insuficiência cardíaca.com presença de edema periférica em pacientes com DPOC e
hipertensão pulmonar.
Diagnóstico é eminentemente clínico, a radiografia com frequência não evidência
sinais de infecção. O hemograma não apresenta qualquer sinal de infecção bacteriana. A
gasometria arterial auxilia na determinação da gravidade o escarro não ajuda na
determinacao do agente devido a risco de contaminação pela orofaringe, porém é importante
no diagnóstico de tuberculose pulmonar. Principais diagnósticos diferencias são asma,
bronquiectasias. Tuberculose, aspergilose, pneumotórax, tromboembolismo, cardiopatia,
histoplasmose.
Tratamento
Grupo não complicado – pacientes com menos, sem fatores de risco, outras does as
associadas significativas, com menos de três exarcebacoes no ano anterior, sem uso frequente
de corticoide, e prova de função pulmonar anual com espirometria maior que 50%. Caso a
deterioração clínica seja leve é preconizdo,o controle do sintoma principal, com observação de
72h. Entretanto em exarcebacoes aguadas ou moderadas ou graves com piora do status
clínico, e o aparecimento de dois ou tres sintomas principais como aumento da dispneia, ou/
volume, e/ou coloração esverdeada na secreção, a escolha de antibióticos deve ser feita a
partir dos grupos relacionados sem ordem de preferência: amoxicilina, azitromicina,
claritromicina, doxicilina, cefuroxima, sulfame-trimeteoprin.
Grupo complicado pacientes acima dos 65 anos, portadores de comorbidades graves,
com mais de três exarcebacoes em um ano, uso frequente de corticoide e VEF1s menor que
50%. Neste caso recomenda-se o uso de antibióticos bactericidas, como moxifloxacino,
gemifloxacino, levofloxacino, amoxicilina e clauvulanato. Caso tenha risco de infecção por
psudomonas considerar ciprofloxacino e solicitar investigação bacteriológica com cultura. Na
utilização de uma classe de antibiótico nos últimos três meses considerar usar outra classe.
Corticosteroids sistêmicos estão sempre indicados.

Pneumonia adquirida na comunidade – entre as bactérias destacam se o Streptococcus


pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Legionella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae e pseudomonas
aeruginosas. Entre a gentes não bacterianos destacam-se vírus como o influenza e mais
raramente fungos. Nos pacientes HIV positivo o agente mais comum está associado com a
contagem de CD4 quando mais que 200, história de doença aguda, inferior a 5 dias, proteina C
reativa e coimfeccao com hepatite C predomina o S pneumoniae quando menor, leucócitos
abaixo de 4 mil, infiltrado multiplicar na radiografia de tórax e desidrogenase láctica acima de
598 a pneumocistose é mais provável.
Critérios diagnósticos – a pneumonia adquirida em comunidade caracteriza-se pela
presença de quadro respiratório agudo com tosse que pode ser inicialmente seca e evoluir
para produtiva, dispneia ou taquipneia e graus variáveis de dor pleuritica. Há frequentemente
pelo menos um sinal sistêmico como febre, sudorese, calafrio. A febre pode estar ausente e,
até um quinto dos casos especialmente em idosos e lactentes, podendo inclusive ocorrer
hipotermia nesta população. Idosos apresentam deterioração ou piora de condição subjacente
como insuficiência cardíaca. U, aumento da frequência respiratória acima de 24 irpm tem sido
observado em 45 a 70% dos pacientes e pode ser o sinal mais sensível de pneumonia em
idosos, taquicardia tá,bem é comum. Ao exame físico os sinais clássicos de consolidação são
raros ocorrendo em apenas um terço dos casos. Exames de imagem devem ser realizados, os
achados de raio x de tórax mais comum são, pneumonia lombar (quando há ocupação de
alvéolos contíguos através dos poros de kohn e dutos de lambert), broncneumonia (quando há
ocupação de condutos aéreos pulmonares e parênquima circunvizinho), pneumonia intersticial
(quando afeta os tecidos intersticiais). Diante de uma pneumonia associada a complicações, ou
em pacientes com doença pulmonar associada ou suspeita de neoplasia e nos casos mais
graves convém o uso de tomografia.
Exames auxiliares – os exames incluem hemograma, dosagem de eletrólitos,
bioquímica (ureia e creatinina) e avaliação de saturação de oxigênio. O hemograma tem baixa
sensibilidade e especificidade. Mostra-se útil como critério de gravidade e resposta ao
tratamento. Leucopenia geral e te denota mau prognóstico. Outros exames de indentificacao
etiológico devem ser feitos e, pacientes graves como:
Hemoculturas - recomenda-se coleta de 2 amostras sendo uma para anaeróbios e
devem ser analisadas em conjunto com outras informações.
Cultura de líquido pleural
Escarro – útil para busca de bacilo álcool ácido resistente.
Lavado bronco alveolar – método de boa especificidade reservado a casos graves
especialmente aqueles nas unidades de terapia intensiva.
Teste sorológicos, em pacientes graves com pouca resposta com suspeita de estarem
acometidos por legionelose, micoplasmaou clamidia.
Micoplasma pneumoniae sorologia com sensibilidade de 30-60% mas baixa
especificidade e só se tornam positivos após 7 a 10 dias de doença.
Chlamydophila pneumoniae – sorologia é diagnostica com aumento de 4 vezes nos
títulos de IgG ou IgM.
Legionella pesquisa de antígeno urinário com sensibilidade de 70% e especificidade de
100%.
Escores prognósticos - Fine
Fatores demográficos
Sexo masculino pontuação idade
Feminino idade – 10
Residencia em unidade de longa permanência 10
Comorbidades associadas
Neoplasia 30
Doença hepática 20
IC 10
Doença cérebro vascular 10
Doença renal 10
Achados no exame físico
Alteração do estado mental 20
Frequência respiratória acima de 30pm 20
Pressão arterial indeferido a 90 20
Temperatura abaixo de 34,6 ou acima de 39,6 15
FC acima de 125BPM 10
Achados laboratoriais
PH inferior a 7,35 30
Ureia acima de 60UI 20
Sódio abaixo de 139 20
Glicemia acima de 250 10
Hematócrito indeferior a 30% 10
pO2 abaixo de 60 ou saturação menor que 90% 10
Derrame pleural 10
Se acima de 90 internar.
Outros escores são o CURB-65 Confusion Ureia Respiratory rate Blood pressure and
age >65. O PSI pode subestimar a gravidade da depoenca em jovens.
CURB
C escore menor que 8 no abbreviated mental test score
U ureia maior que 50mg/dL
R FRM maior que 30 ciclos.
Blocos prezsure pressão sistólica menor que 90 ou diastólica menor que 60
E idade maior que 65.

CURB de 0-1 candidato a tratamento ambulatorial, 2 mortalidade de 9,2% considerar


internação e maior que 3 mortalidade em 22% tratamento hospitalar se 4 ou 5 considerar UTI.

Biomarcadores no manejo da PAC – a procalcitonina é produzida em grande


quantidade pelo parênquima em caso de infecção viral e em baixa quantidade em infecções
virais. Os níveis se elevam em torno de duas horas após o estímulo bacteriano, mais rápido
que a proteína C reativa. Que se leva em 48h após o estímulo agressor, esses dois
biomarcadores apresentam melhor desempenho do que a elevação nos leucócitos e
temperatura. A curva ROC adcionando procalcitonina e proteina C aos sintomas clínicos foi
ultrassensível, com curva ROC 0,92.

Tratamento de pacientes ambulatórias – estudos comparando, betalactamicos x


macrolideos x novas fluroquimolonas ativas contra germes respiratórios demonstrou a falta de
inferioridade na mortalidade em 90 dias com betalactamicos.
As recomendacoes divergem, com a latino a,Erica a e europeia pondo menor importância em
germes atípicos utilizando monoterapia com amoxicilina e reservando macrolideos como
alternativa. Já a americana sugere cobertura de germes típicos e atípicos com doxicilina ou
macrolideos.
Recomendação brasileira monoterapia com macrolideos ou betalactamicos em tratamento
ambulatorial não complicado. Em relação aos macro,idosos a azitromicina é mais efetiva em
vitro e deveria ser preferida em pacientes com DPOC. Caso paciente com fatores de risco ou
doença mais grave ou uso recente de três meses de antibiótico associar amoxicilina e
azitromicina. Em caso de alergia a um dos dois usar levofloxacino ou moxifloxacino moxi
melhor para preferir resistência..
Pacientes internados em enfermaria – cefalosporinas de terceira ou ampicilina e sulbactam
mais um macrolideos ou cefalosporina de terceira ou amoxicilina mais clauvulanato ou
moxifloxacino.