Exmº Sr.

Comandante do Centro de Instrução Almirante Alexandrino

(1) EDSON DO NASCIMENTO, (2) 1º SG-EP, (3) 00.0000.00, residente e

domiciliado na (4) Rua/Avenida/Lote ____________________________, requer ao Sr. que se
digne conceder as 2ª vias de meu Certificado/Diploma e/ou Ficha Histórico Escolar, atinente ao
Curso de (5) ___________, (6) Turma ____________, de acordo como preconizado na DGPM-
101 (8ªRev - Edição 2018 - MOD2 - 2017)por terem sido os mesmos danificados ou extraviados.
Informo ainda, os seguintes dados:

• Filiação: PAI: _____________________.

MÃE_____________________.
• Naturalidade :_________________________.
• Data de Nascimento:____________________.
• Nº da Carteira de Identidade: nº _____________ - Data da Emissão:__________.
• Órgão Expedidor: MB______________.
• Local de Realização do Curso:_CIAA____________.
• Início do Curso:____________.
• Término do Curso:__________.
• Nº do Boletim que publicou a matrícula no Curso:___________.
• Nº do Boletim que publicou a conclusão do Curso:___________.
• Telefone para contato:____________________.

Nestes termos pede deferimento.

(7) Brasília. (8) 27 de (9) abril de (10) 1992..

(11)
NOME
Posto/Graduação

Anexos:
Cópia das FACR nº (12)______.
Cópia do comprovante de pagamento da GRU.
Cópia da Carteira de Identidade.