Carta de Autorização (Anuência) NR-12

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DECLARAÇÃO DE CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO
PROFISSIONAL
(capacitação realizada pela Empresa)

Item 12.143 – NR 12

O(A) profissional habilitado(a) e autorizado(a) NOME DO

PROFISSIONAL HABILITADO, portador do CPF ?????,
registrado(a) a serviço e com anuência da empresa ?????,
estabelecida na cidade de ?????, na Rua (Endereço da
Empresa), inscrita no CNPJ sob o número ?????, neste
ato representada por seu representante legal que assina a
presente, declara a (Empresa Contratante), pessoa jurídica
estabelecida na Rua (Endereço da Empresa Contratante),
estado do ?????, que CAPACITA e AUTORIZA (de acordo
com o item 12.143, da Norma Regulamentadora nº 12 que
diz: “São considerados autorizados os trabalhadores
qualificados, capacitados ou profissionais legalmente
habilitados, com autorização dada por meio de documento
formal do empregador.”) o Sr. (Nome do Funcionário),
portador do CPF ????? e da CTPS nº ??? Série ???, a
utilizar os seguintes equipamentos:
Ex: Lixadeira elétrica;
Empresa e profissional capacitado e autorizado declaram
ainda que assumem integral responsabilidade pelas
informações aqui prestadas.

Rio de Janeiro, Monday, 23 de June de 2014.

__________________________
Nome do Representante Legal
CPF
Função do Representante Legal

____________________________
Nome do Profissional Habilitado responsável pela
supervisão da capacitação
(caso a capacitação tenha sido realizada pelo mesmo)
Função
Nº de Registro no competente conselho de classe

_____________________________
Nome do Funcionário que está sendo autorizado
Função
CPF: