Carol Dealey ea CLIMEPS1 EDITORESTilo oi ‘The Care of Wounds. A Guides for Nurses Third Edin) Ares (rol Desley Ccopyrihe (© 2005 Blackwell Publishing Led Exe ive épubicado por scordacom Blackwell Publishing Led, Oxford. Trad pea Gimepi Sociedade Mético- Picola, Ld verso tigi rn ings. A responsai dade ds exact arti exlusvamente pela limp Sociedade Médico Picoligic, Ln tendo Blackwell Publishing qualquer resposabilidade esa Teadugio Fatima Andersen Revisio anda Fonseca Capa Roberto Medeiros Paginagio Marina Piedade Fereira Impressio eacabamento Guide ~ Actes Gréficas, ISBN 972-796-2041 Depésit legal n° 23944106 1 digo, Lisboa, Maio de 2006 Reservados todos os diceiros para Portugal ‘CLIMEPSI EDITORES (CLIMEPS! - Sociedade Médico-Psicoldgiea, Lé* Rua Pinheiro Chagas, 38, 1.°D, 1050-179 Lisboa ~Portug Telefone: +351 21 31747 09 Pave 4351 21 352 8 E-mail: info@climepsi.pt wow limepsi pe ‘Nenhuma parte deste livro pode ser reprodurida por qualquer procesto, incluindo a fotocépia, ‘transmitida ou traduzida em linguagem maquina sem a autorizagio por escrito do editor. Em virtude das imiragoes do mercado portugués, o nie cumprimento da norma anterior causa danos {graves aos leitorese as editoras por impedir a edicio de novas publicages técnicas e cientifieas em lingua portuguesa, INDICE Prefacio & edigao portuguesa... Prefécio & edigao inglesa 1. Fisiologia da cicatrizacéo de feridas Introduga0 . CH Definigdes associadas as feridas Estrutura da pele Derme sun Epiderme ... - Cicatrizagao de feridas. Inflamagio.. Reconstrugio Epitelizago Maturagao - Problemas na cicatrizagao das feridas . Cicatrizes hipertr6ficas .. Queldides Contracttras mmm Feridas de agudas a crénicas Concluséo: 2, ‘Tratamento de doentes com feridas .. Introdugo Cuidados fisicos Natrigéo Infecsa0 . Tabagismo Diabetes mellitus.8 Tratawenro oz Fens Os efeitos fisicos do stress. Dor... Sono Hipotermia Esterdides Radioterapia .. idados psicol6gicos Ansiedade . Motivagao ¢ educacao ... Imagem corporal Outros problemas psicolégicos Cuidados espirituais ... 3. Principios gerais do tratamento de feridas Introdu Avaliagao das feridas ... Classificagio das feridas Posigao da ferida O ambiente dos cuidades... M (measure) = medida .... E (exudate) = exsudado A (appearance) = aspecto. S (suffering) = sofrimento U (undermining) = R (re-evaluate) E (edge) Comentario ... locas Cicatrieacio himida da frida. Preparagio do leito da ferida Tratamento da dor .. Documentagio. Avaliagio do penso... Produtos para o tratamento de feridas . Introdugio 101 101 Evolugdo dos pensos através dos tempos soe 101 Primeiros tempos . 101 A Idade das Trevas eo inicio da Idade Média. . 103 Os finais da Idade Média e a Renascenca froice 9 Os séculos xvi, xvi" principios do século x0x . 105 Avangos dos meados do século x1x e principios do século xx, 106 Os British Pharmaceutical Codices 107 Técnicas tradicionais, “ 108 Uso de logdes . 109 ‘Anti-sépticos 110 Antibisticos 114 Mel 4 Solugio salina 0,9% 1s ‘Agua da torneira : 1s cava clinica dos produtos para o tratamento de feridas 116 116 Proporcionar um meio efica sn Caracteristicas de manuseio de um produto eficaz para 0 tratamento de feridas... 116 ‘Comentério .. 117 Modeenos prodatos para otratamento de feridas . 118 Tecnologias avangadas .. 123 . 123 Factores de crescimento . : Produtos moduladores da protease para o tratamento das feidas sn... 124 Produtos derivados do hialurano on 124 Oxigénio hiperbarico . 125 Terapia t6pica de pressio negativa 126 Cultura de tecidos... 128 Engenharia de tecidos swe 129 “Terapia alternatvas e tratamento de feridas . 130 139 sens : 139 A prevencio e tratamento das tlceras de pressio.. 140 O custo das ticeras de pressio 141 A etiologia das ilceras de pressao. 142 Prevengio das tileras de pressao 147 ‘Tratamento das tilceras de pressio 158 Tratamento das iilceras da pern .. 163 A epidemiologia das dceras da perna 163 Os custos das tilceras da perna 164 As causas das dilceras da perna 165 Ulceragio venosa 165 Ulceras arteriais 172 ‘Ulceras de etiologia mista ...FE SE's 10 Traranesro ot Feroas noice ‘Olceras malignas da pera . 176 Criagdo de linhas de orientagio .. nig 243 Ulceragio da perna na artrite reumatéide ... 177 Linhas de orientagio para o tratamento de feridas 245 Ulceras diabéticas do pé. 178 O ciclo de inspecezo clinica . 245 Etiologia 178 Inspeogao da pratica clinica 246 Prevengao 179 Disseminacio das conclusdes das inspec 247 Tratamento. - 180 DonclsBes sn 247 Ulceras fungéides 182 Etiologia e incidencia 182 8, A organizacdo do tratamento de feridas . 251 Tratamento das iilceras fungéides 182 Introducao .. . 251 Linfoedema 185 ‘Tratamentos de feridas a nivel da comunidade 251 ‘Tratamento do linfoedema 185 Prescrigao de enfermagem, . ceria 251 Conclusio. 187 Clinica especalizadas em Glceras da perna a nivel comunitario 253 | Enfermeiros especializados nos cuidados as feridas. 234 6. O tratamento de doentes com feridas agudas... 197 A gestdo do equipamento de redistribuigéo da pressio ~ 255 Introducao : 197 Armazenamento do equipamento 255 Cuidados com as feridas cirirgicas 197 GestZo total de camas 256 Tratamento das feridas cirirgicas 197 Centros especializados em cicatrizagao de feridas nrscsoniniss 256 Complicagées do tratamento .. 205 Conclusses .. 258 Feridas teauméticas.... 213 Feridas traumdticas de menor importincia . 213, Indice remissive - 261 © tratamento de tipos especificos de feridas traumaticas 2s | A ferida por queimadura 29 | Etiologia 219 Incidéncia 220 A gravidade do ferimento .. . 221 Edema da queimadura .. - . 222 ‘Tratamento de primeiros socorros a queimaduras . 224 O tratamento de queimaduras .. ow 225 Reacgées & radiacai . 230 Etiologia... : Beau 230 A classificacao das reacgdes & radiacao. 230 Cuidados preventivos da pele . 231 ‘Tratamento das reacgdes & radiacio.... . 232 Cuidados com 0 doente ... 7. Tratamento clinicamente eficaz das feridas Introdugao.. .. Prética baseada em provas cemtificas ¢ efcdcia clinica 239 239 239 240 Procurar e apreciar a literatura Apreciacao da literatura sobre cuidados das feridas.1 FISIOLOGIA DA CICATRIZACAO, DE FERIDAS Introdug¢ao A cicatrizagio de feridas é um processo muito complexo. So vérias as razses da importancia de o enfermeiro compreender os processos fisiolégicos implicados. A compreensio da fisiologia da pele ajuda na compreensio do processo de cica- trizacio. A compreensio da fisiologia da cicatrizacdo da ferida permite reconhecer qual: quer anomalia. O reconhecimento das fases de cicatrizagio permite a selecgio dos pensos ade- quados. Compreendendo as exigéncias do processo de cicatrizagio significa que, na medida do possivel, se pode dar a nutricao adequada a0 doente. Definigées associadas as feridas Qualquer lesdo que dé origem a uma quebra da continuidade da pele pode ser cha- ‘mada uma ferida. Hé vérias causas que podem dar origem a uma ferida: trauméticas ~ mecanicas, quimicas, fisicas, itencionais ~ cirrgicas, iS ~ por exemplo, ilcera arterial da perna; es8A0 ~ por exemplo,a tlcera de pressao. Jjant® na lesdo traumética como na intencional ha rotura dos vasos sanguineos que Fouts em perda de sangne, seguida de formagao de cofgulos. Nas feridas provocadas “Saliemia ou pressio, o fornecimento de sangue ¢ interrompido pela oclusdo local da20 Trarannco DE Fees microcirculagao. Segue-se necrose do tecido e formagao de iilcera, possivelmente com a feridas na pele, on de maior profundidade, tém sido denominadas de diversas formas. Algumas delas podem ser descritas da maneira que passamos a descrever. Feridas da espessura parcial ou total * Uma ferida de espessura parcial é aquela em que resta uma porgio de derme ¢ ha hastes de foliculos pilosos ou glandulas sudoriparas. 4 Numa ferida de espessura total toda a derme esta destrufda e também podem estar comprometidas as camadas mais profundas. Cicatrizacao por primeira ou segunda intengao Estas definigées foram escritas pela primeira vez por Hipécrates, cerca de 350 a. C. * Gestrizago por pms intengio ¢ quando no hi peda de cio 0 bor dos da pele se mantém em aposigao um a0 outro, como acontece numa ferida suturada ; A ieatinagio por segunda intengo significa uma ferids em que howe perda de tecido e os bordos da ferida estao separados, como numa ilcera da perma. Feridas abertas e fechadas Trata-se do mesmo que cicatrizagao por primeira e segunda intengio, respectiva: ‘mente. Estrutura da pele a luas camadas —a epi- A pele € 0 6rgio maior e mais activo do corpo. £ composto por d derme ea derme~ em que a epiderme forma a superice exterior do corpo e a dere forma a camada mais profunda da pele. As principais estruturas da pele situam-se na dere. A figura 1.1(ver p. Ido extratexto) mostra uma secgao transversal da pele. Derme A derme é composta pelo tecido conjuntivo ~ colagénio e fibras eldsticas ~ que ¢ eléstico,ceiiene ¢ di suporte ds estraturas da derme. Na derme encontram-stva80s sanguineos, vasos linféticos, terminagdes nervosas sensoriais, glindulas sudoripar Fislocoota ba Cicatarzacko ne Fenoas 27 6 debiceas,¢ foliculospilosos. Os ductos das glandulas e as hastes dos pélos passam awraves da epiderme até & superficie da pele. As glandulas sudoriparas tém oe enn broprios ductos que se abrem na superficie da pele mas as glindulas sehiceas abrem cc “os folculos pilosos. A base, ou bolbo, dos foliculs pilosos esta situada na profundi, dade da derme. Estdo revestidos de célulasepiteliais e podem desempenhar vam papel 1a cicatrizagio das feridas de espessura parcial ‘A parte da superficie da decme onde esta se conecta com a epiderme ¢irtegulat, com projeccoes de células que se chamam papilas. A base da derme tem uma definigao ‘menos clara na medida em que se confunde com o tecido subcutaneo que contém tants tecido conjuntivo como tecido adiposo ¢ ajuda a aucorar a pele a0 misculo ¢ ao oe Epiderme A epiderme compreende virias camadas de células, A camada mais profunda é 0 esttato basal e esté constantemente a produzir novas células atcavés da divisio celula, Essas células so lentamente empurradas para a superficic, e levam varias semanas ating’ la. O estrato espinhoso contém feixes de filamentos de queratina que mantém a coesio da pele. As trés camadas superiores da epiderme sio o estrato granulosa, que Produz o precursor da queratina, 0 estatolicido e o estato cérneo. A medida que se dcslocam pelos estratos, a eclulas vio-se achatando gradualmente e o protoplasmna substitui a queratina, As eélulas do estrato crneo sao achatadas, desprovidas de nicleo ¢, na sua esséncia, sio eélulas mortas, Sofrem um constante desgaste esto subs. Situidas por novas edlulas que se deslocam para a superficie. Alem disso, a epiderme tem células chamadas melandcitos que contém a melanina ue da a pele a sna cor. Uma alta concentragio de melanina produz uma pele de cor sscura. A luz ultravioleta aumenta a produgao de melanina. Isso pode ocorrer natural, mente, através da luz solar, o que resulta num bronzeado, ou artficialmente, por exem. lo, por um traramento dermatolégico, Cicatrizagao de feridas O Brocesso de cicatrizagao da ferida consiste numa série de fases interdependentes sano Complexas ¢ que se sobrepdem parcialmente. Esta fases tém recebido uma diver, Sidade de nomes mas sao descritas aqui como: epitelizacao; maturagio: As fascstém duragdes de tempo variéveis. Qualquer fase pode prolongar-se devido 4 Uktoreslocais como isquemia ot falta de nutrientes. Os factores que pedo stencre **atizacio sao discutidos mais pormenorizadamente no capitulo 2.ro De Featoas Inflamagao A resposta inflamatéria é uma reacgo local ineepecifica @ lesio dos tecidos e/ou Crasko bacteriana. Constiui uma parte importante de ‘ecaniamos de defesa do corp wasn se esencial do processo de ccattoacio ©. Sinais de inflamaio foram pr; camaed*scetos por Celso, no primero século depois ae Cristo, como rubor, calor, dor aaa, farts Aue 05 causam slo apresented oc quadro 1.1 Quando ha lesio teaumatica ou intencionn ue danifica 05 vasos primeira medida é parar a hemorragia, lave ‘consegue-se por uma combin, ae fect Pela vasoconstrigfo que reduy o fhe ‘amguineo, e, segundo, pela liber. {ashe de uma proteina do plasma chamada faere de von Willebrand tanto das endotelias como das plaquetas, que resulta ne agtegaczo das plaquetas « desenvelvige, Baauetas O terceiro factor €o ine um: desenvolvimento de um cosigulo de fibring Para reforcar o tampio de plaquetas O factor de Hageman (factor XII da eases Ae coagulacao} desencadeia os sistemag Sarat Complemento consiste em proteines fe plas. um efeito de cascata que leva & resulta em vasodilatagio ¢ ‘tema de complemento também ajuda ¢ atrairneutrs. A molécula de complemento, C3b, funciona como uma opsonina, no & ajuda a ligar os neuteofilos as baseeca Cinco das p: froresto de cascata formam o complexe de ataque a mem de desteuic directamente as bactéric, O efeito do sistema de c de uma série de passos, activa © chris neutrSfilos para a ferida, melhoram sas sensoriais. © aparence atraso da s 36s uma lesko € explicad pelo ‘tehvalo de tempo que o sistema cinina lene ser activado, Ji medida que os capilares se dilatame sernam mais permedveis, hé um fluxo de fiuido para.os tecdos danifcades: Fen {uid toma-e 0 sexsudade inflamarcnrs e rem proteinas do plasma, anticorpos, sae tO leucécitoseplaquetas. Alem de sees "em implicadas na formacio de codgulee, Plaquetas também libertam a fibronesat, las formacio de 1 cascata de coagulacio ¢ roteinas activadas durante ¢ lbrana que tem a capacidade Quadro 4.1. Sinais de intiamagao, Sha sors — Rational teas —————— =e Rubor A vasodletagaoresuta numa grande quanidado do ‘sangue na area Calor Grane quanidage de sangue quente de energla calérica produzides pelas ‘eacgoes metabsicas Tumor Atsoiah90 ¢ sida de thido para area da tera Dor Fiovocts pa Cearateacio 08 Fexions 23 ores de crescimento chamados factores de cres asfomadores serie ee pleyen ler-derved growth factor) 08 factores tansiornnne, fe plaquetas (PDGF ~ platelet-derived grovel Eee tamore. IGM) - transforming growth factor cy transforming eras, factor B). 0 seu papel 0 de pramonel «mine crescimento celular na localing do da fetida ee sitocinas,protenas wads na unica celular (Geeenkalgh 1996). O papel expecico dos factores decent Be ie esis pe oliferagdo celular. Ha alguns factores de crescimento implicnioy no proceso de cictizasio eles signee adr 12. Algunsfatores de Soto karamdeclitey c usados como tratamento das feridas erénicas, Isto vers érescimento for : scuido mais em pormenor no capitulo 4 Bie pitts tae chee 3 ferida€o nati, Wagner (1985) dessrveu 0 | bonectia cn rage com eee ee atrai os neutéflos para aloes Taso da frida, tam processo conhecido com quimiotaxia. Os neutrfils prem ane aes erie caplnca tecidos, pela diapedese; uma vex tea capaci épromovida pela fbronectina, Apés cerca de uma hora dea reacyaoinflava inciado, podem encontarseneuraflenng localizagdo da ferids,Eleschegam em gran Ris quintdades, come papel de fagocitar as bactérias, envolvendo-ae «erin ursflosenfraquecem depois da fagoctose pois sio incapooea de encrar a5 Pie ues process, A medila tne donna quantidade de bactérias, Bernas past con nee ie neutréiilos. roma tral os mondctos para feida onde se difeenciam em macrfgos da anita prende-s aos receproe de superficie dasclulas,promovendondics ee, 2 fagociose. O oxigénio é vital para esse processosoe wee fagos podem serinactivados Ereduzida a sua capacidade de realizar « fagocitons ce pressfo parcial do oxigénio Feab ne, e200 He (Cherry el, 2000), Os macratagon sie atone do ee Quadro 1.2, Factores de crescimento implicades no processo de cicatrizagao Factor de crescimonto Abreviatura Acgio Ouimiotético para neutréfios fbroblastos e, possivelmerte, ‘monécitos. Promove a proferacdo dos AoroUiscine Faetorde crescimento PDGF derhaco de plequotas Factor de crescimento Tora tanstormador alfa Estimula a angiogénese. Quimiotatico para monécites (macrografos). Estimula Factor de rescimento Ta sorb 7 Sangiogénese. Regula a inflamagao. Yansformador beta Factor de crescimento FOF stimula a proiteragio dos fibroblasts @ a angiogénese 4° fxobiasto Fettordecrescimento EGF Estimula a prolterago e a migragio das células epitlia, ®ieermal Fetes de crescimento GF, 1GF-t Aina contre aato2olieetoce rotate Se tipo insuinios, Actua em combinagao com outros taclores de crescinon24° ‘Trataatenro oe Famas necréticos e bactérias. O tempo de vida do neutréfilo pode ser de algumas horas ou alguns dias. Quando morrem, também eles sio fagocitados pelos macrofagos. Os linfocitos T também migram para a ferida, embora em menor ntimero do que os macr6fagos (Martin ¢ Muir, 1990). Eles influenciam a actividade fagocitica dos mactéfagos ao produzir varios factores de regulagio dos macréfagos. Também produ- zem factores de estimulagao de colénia que encorajam os macréfagos a produzit uma gama de enzimas ¢ citocinas. Estas incluem as prostaglandinas que mantém a vasodilatacdo e a permeabilidade capilar, e podem ser produaidas a pedido, se necessé rio, para prolongar a reaccio inflamatéria. Um estudo de Martin e Muir (1990) verifi ‘con que tanto os macréfagos como 0s linfécitos esto presentes nas feridas desde 9 primeiro dia, com os macrOfagos a atingir 0 seu maximo entre 0 3.°€ 0 6." dias, © o§ linfécitos entre 0 8.° ¢ 0 14.° dias ‘A inflamacao dura cerca de 4-5 dias. Requer energia ¢ recursos nutricionais. Em feridas grandes, essas necessidades podem ser bastante consideraveis, Se esta fase for prolongada pela irritac4o da ferida (por exemplo, infeccdo, corpo estranho ot dano causado pelo penso), ela pode ser debilitante para o doente, além de atrasar a cicatrizacao. Reconstrugao A fase de reconstrugio caracteriza-se pelo desenvolvimento de tecido granuloso. Este consiste numa matriz frouxa de fibrin, fibronectina, colagénio e acido hialurénico € outros glicosaminoglicanos. Nesta matriz podem encontrar-se macréfagos ¢ fibro- blastos, ¢ os recém-formados vasos sanguineos. Os macréfagos desempenham um pa pel importante nesta fase da cicatrizagao. Eles produzem PDGF e o factor de cresci mento de fibroblasto (GF) que s20 quimiotatico para fibroblastos, atraindo-os 8 ferida c estimulando a sua divisdo, produzindo depois fibras de colagénio. A fibronectina também parece desempenhar um papel no aumento da actividade dos fibroblastos (Orgill © Demling, 1988). Numa nova ferida, tem sido encontrado colagénio logo ao segundo dia. As fibras de colagénio so compostas por cadeias de aminodcidos numa formacéo de hélice tripla. Ha alguns tipos diferentes de colagénio caracterizados por diferentes formagies de aminodcidos. Na ferida em cicatrizagao, 0 tipo IL esta presente em maior proporgao do que seria normalmente encontrada na pele. Com o tempo, esta propor: ‘do reduz-se em favor de niveis mais altos do colagénio de tipo 1 Os fibroblastos sio as células-chave desta fase de cicatrizagao (Harding ¢ col., 2002) Além de serem responsaveis pela produgao de colagénio, também produzem a matriz extracelular, observada visualmente sob a forma de tecido granuloso. A medida que é sintetizada a nova matriz extracelular, a matriz existente sofre degradagio provocada pelos sistemas enzimaticos tais como as metaloprotcinases da matriz (MMPs ~ matrix ‘metalloproteinases). Ha algumas MMPs, em particular MMP1, MMP2.¢ MMP9, impli cadas no processo de cicattizacao, embora o seu conhecimento seja ainda imperfeito: A actividade dos fibroblastos depende do suprimento local de oxigénio. Se os teci- dos estiverem mal vascularizados a ferida nao cicatrizara bem. A superficie da ferida fem uma tenséo de oxigénio relativamente baixa, o que encoraja os macréfagos & PFO” duzirem TGEB € FGF, 0 que estimula o proceso de angiogénese, 0 crescimento de Fisovocis 54 Crcaraizacto or Fimpas 2 wos vasos capilares. Os capilares intactos sob a ferida desenvolvem gomos que cres- 20¥08 Wafinecgdo a superficie fazem um loop de volta 20s capilars. Esses loops for- eum uma rede dentro da ferida que fornece oxigénio enutrientes. Nesta fase, wma alea saarjo de oxigénio promoveo crescimento continuo dos loops capilares, pois ocolagénio Fpecessério A sua formagio (Cherry e col., 2000). ‘Aigunsfibroblastos tm ainda um outro papel pois esto implicados no processo da contravyio. O seu exacto mecanismo ainda n3o bem compreendido e postulam-se - fa qua fala pré-operatdria de proteinas era um factor significative a infereao de [ fos doenes gue era submetidosacirargia da coluna vertebval. (Ver eaten E possve atcangar um consume edeguado usando] SEeeH0 anterior com o titulo “Nutrigao».) Suplemantos(espectico| lem de ota nr Sia « _ = fetal profunda dos doentes submetidos a cirurgia cardiaca. (Ver também a sec- comarca Se titulo «Diabetes mellitus» mais a frente neste capitulo.) ) Gap GOS especiais ati — Tiss#0:0s esterdides e 0s medicamentos imunossupressores causam taxas muito Este piano satisez os objectives ectbelecidos com o doonte? Has Ge infeccdo (Bibby e col., 1986). Chelle Schwartz (1996) verficaram que Mot Pré-operatoria exa um factor significativo na infeccao de feridas apos <=) > do sarcoma musculosquelético. [Beni pag raps a mar on eoerms —— i, ane tons ene lo internamento pré-operatério re Faas emPo se permanece em hospital maior €a possiblidade de que a pele Ue folonizada por bactérias contra as quais le no tem resistencia. Boer ¢ Figura 2.1, Avore de deciso da nutigse na provengdo tatamenio da lea de Pm Bor de 222) vetficaram que a estada pré-operatéria de mais de quatro das ¢ (reproduzide com a amavel autorizagdo da European Pressure Ulcer Advisory Panel ©*sco independente. Gp — fore colaboradores (1998) verificaram que a diabetes era um preditor de infec:40 Traranewro 0& Fis: Raspagem de pélos E impossivel efectuar uma raspagem de pélos sem causar lesdo na pele. As bactériag desenvolvem-se e multiplicam-se rapidamente nesses cortes mimisculos. Mishrikie cols boradores (1990) e Moro e colaboradores (1996) concluiram que a raspagem é win factor significativo no desenvolvimento de infecgo, Mishriki ecolaboradores sugeren que isso € especialmente 0 caso quando se efectuaram procedimentas com falta dg higiene ou contaminacao, e as bactérias so espalhadas na pele, Recomenda-se gers) ‘mente que, no caso de um doente necessitar de uma raspagem pré-operatora, isso sig feito imediatamente antes da cirurgia. Tipo de cirurgia As taxas de infecyio so muito mais altas nalguns tipos de cirurgia do que noutros, Isso é discutido em mais pormenor no capitulo 6. O aparecimento de feridas infoctadgy seri discutido no capitulo 3, Avaliagao de enfermagem * Identifique quem esta em isco, © Avalie a ferida (ver cap. 3). + Monitorize regularmente a temperatura Analises recentes de redes neurais foram utilizadas para predizer resultados ¢ iden. tificar quem estava ¢m maior risco de desenvolver uma infeccio. Lammers e colabora: dores (2003) efectuaram 0 estudo de uma coorte de 1142 feridas traumaticas sem com, plicagdes. Os clinicos que trataram inicialmente da ferida foram solicitados a fazer ueia estimativa da probabilidade de infecgio subsequente. Pessoal que desconhecia essa pres digo seguiu as feridas até que as suturas foram removidas. Foram identificados ¢ wii zados preditores independentes como variéveis de input da anélise de redes neuraig a infecgao foi a varivel de omsput,a fim de se chegar a uma equagao para o modelo de anilise. Os investigadores conseguiram utiliza-lo como teste de diagndstico da infcega0 deste grupo de feridas. Este tipo de anslise dos dados tem potencialidades futuray medida que a andlise de redes neurais se torne mais utilizada, Intervengao de enfermagem Problema: risco actual/potencial de infeecao. Objectiva: prevencao em fase precoce. A prevencio da infecgio é da responsabilidade de todos os profissionais de cuidad de satide. E geralmente possfvel tomar medidas, tanto gerais como especificas. A maid 1a das autoridades de satide tem politicas de controlo das infeccdes que oferecem linha de orientacao, tanto para prevenir a infec¢ao como para reduzir 0 risco de infec ctuzadas. A equipa de controlo das infecgoes, em especial os enfermeiros que fase esse controlo, podem aconselhar e dar apoio. Tem-se escrito muito sobre a prevencfo das infecgées. O Department of Heal briténico claborou linhas de orientagao intituladas Standard Principles for Prevent Infections én Hospitals, juntamente com linhas de orientagao para a prevengao de inf Ses hospitalares (HAI ~hospital-acquired infections], associadas ao breve us0 int Tratamewto os Dorsrts com ena 41 higiene do ambiente hospitalars higiene das mos; uso de equipamento pessoal de proteccio; uso e descarte de agulhas. ‘Adisseminacio da infecgao d-se principalmente de pessoa a pessoa. Assim, a medi- Ma mais simples e eficaz para prevenir a infecgio é¢ uma boa lavagem das maos yisdo de Larson ¢ Krevzer relativamente a0 periodo de 1984-1994 constaton que os tigadores tinham concluido, sistematicamente, que, embora a lavagem das maos ¢ feita, na sua maior parte, nas alturas apropriadas, os métodos usados eram inef Gazes (Larson e Kretzer, 1995). Gould (1992) também apoia esta ideia mas sugere que m havido incapacidade de examinar a situagio na area clinica. Um dos exemplos los € de o cumprimento ser improvavel quando o agente de limpeza designado pyoca irritagdo das maos. Também é necessério haver condigées para essa lavagem, a fricgéo das maos com élcool seja uma boa alternativa licos, a fim de obter as tespectivas taxas de gem das mos, e, depois, solicitou a uma amostra deles a estimativa da frequéncia Bqueo faziam antes de contactarem os doentes. Havia uma diferenga consideravel Hire as taxas estimadas de 73% (amplitude entre 50% e 90%) e a frequéncia obser- Hs de 9%, Também é interessante salientar que um editorial do Handwashing Liaison up na British Medical Journal (1999) provocou 21 cartas ao editor, de sete paises 3, das quais nem todas em apoio da lavagem das maos. linha de orientaao das recomendagdes do DoH para. lavagem das mas inclui 0 eagua c sab30 ovo uso de um liquido a base de dlcool. As maos claramente sujas Beate possam estar contaminadas devem ser lavadas com gua e sabao. A lavagem uiios define-se em trés fases: preparacdo, lavagem e enxaguadela, e secagem. ante assegurar que 0 sabio ou liquido de lavagem toca em todas as superficies 6s. As linhas de orientagao também recomendam o uso regular de um creme fe para mos, a fim de reduzir a secura da pele. Hlenicacao dos doentes em risco de infecgao significa que se podem tomar as Be adequadas. Aiguns doentes particularmente vulneraveis podem carecer de Ba, gblementares. Estas incluem a utilizagdo de wm quarto individual com um si- failtssem de ar de pressdo positiva, um isolamento protector, medicamentos Epa 2508 ténicas operatérias especiais, por exemplo, a tenda de Chatnley Howarth dimentos ortopédicos Bm método de p revensio mais controverso é 0 uso de oxigénio suplementar. Greif tdores (2000) atribuiram aleatoriamente 500 doentes de cirurgia colorrectal Patan Ei Ce oxigénio suplementar. Verificaram que o suplemento de oxi- Bose 3 “rurziac as duas horas subsequentes cortava para metade a taxa de abordagem parece promissora mas Gottrup (2000) sugeriu que o periodo Satamento ainda nao foi determin:42. Tasramenro 08 Fespas Avaliagao Eessencial fazer a monitorizacio cuidadosa dos doentes vulnerdveis. A monitorizacig dda temperatura do doente é um bom meio de avaliagdo, pois a subida € muitas vezes g primeiro indicador de infec¢ao. O uso de peritagem clinica iré identificar as éreas em que as infecgdes cruzadas possam ser problemas habituais. Tabagismo © fumo causa vasoconsttigio e esté associado a doenca de Buerger, uma condigig que causa claudicagao intermitente ¢ gangrena. O fumo também pode actuar come dlepressor do apetite. Jd se verificou que os fumadores tim deficiéncia das vitaminasB, | B,,B,, € C, O fumo reduz significativamente a tensio subcutanea do oxigénio durante até 30-45 minutos ap6s cada cigarro. Também se verficou que a sintese do colagénig de tipo Testa reduzida nos fumadores (Jorgensen e col., 1998). A revisio dos efeitos de fumo na cicattizagao das feridas feita por Siana e colaboradores (1992) verificou que a nicotina afectava a actividade dos macréfagos ¢ reduzia a epitelizagio © a contraccag) das feridas. Ha cada ver. mais resultados comprovativos de que o fumo esta associadg a ma cicatrizagao das feridas e a outras complicagdes. Todavia, a maioria dos estudos efectuados nesta drea debrucaram-se sobre as feridas cirtirgicas ¢ ha pouca informagag, respeitante ao fumo e & cicatrizacao de feridas ceénicas (Sorensen, 2003). Sorensen ¢ colaboradores (2002) estudaram o impacte do tabagismo comparad com o nao tabagismo em 425 doentes submetidas a cirurgia da mama. Verificaram qi ‘© fumo estava significativamente associado a infeccao da ferida, & necrose dos retalho de pele e a epidermélise. O mesmo grupo estudou o impacte da abstinéncia do fumo cicatrizagao de incises experimentais em individuos saudaveis. Comparam pesso {que nunca tinham fumado com fumadores que, aleatoriamente, ou continuavam a fume ou se abstinham de fumar durante um periodo de quatro semanas. Encontraram incidéncia significativamente mais elevada de infecgao de feridas nos fumadores parados com os que nunca tinham fumado (12% versus 2%, p < 0,05). Também vet ficaram que havia uma redugao significativa de infec¢ao nos furmadores abstinentes pa comparagao com 0s fumadores em continuidade (Sorensen e col., 2003). Massamial colaboradores (2003) efectuaram um estudo retrospectivo de 132 doentes submetidd abdominoplastia e comparam os resultados dos fumadores e nao fumadores. Enooi trou-se uma incidéncia significativa de complicagdes nas feridas, incluindo a deiscéng (47,9% versus 14,8%, p < 0,01), ; Ao rever 0s resultados sobre o fumo ea cicatrizacao das feridas, Sorensen (2008) sugere que é necessrio investigar o impacte do fumo na cicatrizacio de feridas & cas. Também é necesséria mais investigacdo para determinar o impacte da abstingi@ na produgio de colagénio ena demora da cicatrizagao. Avaliagao de enfermagem Identificagéo precoce dos doentes fumadores, em especial antes de cirurgia. ‘Twatawinto De DorNres com Fraipas 43 jencdo de enfermagem plone os doentes fumadores prestes a ser submetidos a intervencao cintrgica; Odjestivo: 0 doente abster-se de fumar durante um periodo de quatro semanas, oor antes e duas depois da operacao. eiros podem desempenhar um papel sgnificativo, tanto na edueasio dos Bere cre on cleitos nocivos do fumo na cicatraasio das frides como no mesajamiento a que se abstenham do fumo no periodo perioperatoro. A prescrigio de Hetpede nicotina pode ser tila alguns doentes,€ 0 apoio telefénico adicional e de outros, figs também pode fet os seus beneficios, Jaco i. ser fécil monitorizar a abstinéncia (ou o seu contrdtio). Isso requer honesti We do doente ¢ respeito do enfermeiro, seja qual for 0 resultado. Mesmo que haja os enfermeiros devem continuar a encorajar os seus doentes a abster-se de fumar tes mellitus tanto a diabetes de tipo I como a de tipo Il estavam associadas rana cicatrizacZo. King (2001) sugeriu que a razao mais frequentemente citada aatraso da cicatrizagio € a infecgao, pois os altos niveis de glucose encorajam a Poliferacao de bactérias. McCambell colaboradores (2002) encontraram taxas mais de infecs2o em 181 diabéticos com queimaduras comparados com 190 doen- imados nao diabéticos. Ha todavia alguns outros problemas que podem ser Gnttados em cada fase do proceso de cicatrizaczo nos diabéticos com feridas pro- ;porexemplo, incisbes civingicas. {Os sinais de inflamagio podem ser limitados porque o espessamento da mem Dranabasal causa uma rigidez que evita a vasodilatacao (Renwick e col., 1998} Alem disso, os altos niveis de glicose tornam os eritrécitos, as plaquetas e os Meuc6citos mais adesivos e eles tendem a aglutinar-se, preenchendo o limen elac (Alberti c Press, 1992). HIG diminuicdo da fagocitose e pouca resposta dos neutréfilos, embora nio se Bisa seguro da razdo precisa para tal (King, 2001). SGhbinow e Frenette (2004) encontraram redugio nos niveis de neutréfilos, Sr6lagose angiogénese num modelo animal de diabetes, lsestudos demonstraram que os diabéticos tém fibroblastos anémalos, com Beau capacidade de prolferacao e de sintese do colagénio. Isso resulta numa greitta ligacéo cruzada do colagénio ¢ redugio da contraccio das feridas, 0 Brolonga 0 processo de cicatrizacio (Hehenberger ¢ coly 1998; Leaper € ig, 1998; Loors e col., 1999} Ba) tices também lidam com o stress do ferimento (traumatico ou cirde- ©) pela producao de elevados niveis de glucagons, cortisol e hormona do cres- bo-que dé origem a clevacio dos niveis de glicose no sangue e a uma eTraTAMENTO DE FeniDAs maior necessdade de isulna. Se esta situago nao for eorrgida, o doente pod tomar-secatabélico, corpo comecaré a decompor proteinasc gordutas, rg tando, em tiltima analise, num estado de equilibrio de azoto negativo (Ros nba Avaliagéio de enfermagem Gonizolo regular dosniveis de glicose no sangue, cna frequéncia depende da cond 0 do doente. Intervengéio de enfermagem Problema actual/potencial: 0 controlo glicémico irregular aumenta a possibilidad de mi ceatrizagdo ¢ infeceao de feridas nos doentes diabéticos coms feidas cringig ou traumaticas; Objectivo: controlo glicémico e cicatrieagao sem complicagaes da ferida Nos procedimentos planeados é possivel assegurar que o doente é adequadame reparado ¢ que a diabetes estd bem controlada. Claro que isso nao & possivel quand um doente softe lesio traumitica. Em qualquer dos casos, 0 maior petigo dasigy qualquer periodo de jejum é 0 de hipoglicemia, podendo tomar-se necessivio iany una infusio intravenosa de dextrose. No period imediatamente a seguir opeagi ou 20 traumatismo, o doente esta em risco considervel de hipoglicemia resultenre i stress do acontecimento, Perkins (2004) discutiu este problema em relagio a doentes em estado critica, Particular o perigo de que uma terapia insulinica intensiva resulte em hipoglicea Sugeriu que a eficdcia das intervenges s6 se pode alcancar através de trabalho d cauipa multidisciplinar ¢ acordo quanto as acces planificadas ou protocolos, Bf acordo necessitaria de ponderar a frequéncia da monitorizagao da plicose sanguinea nivel em que a terapia insulinica devera ter inicio. Perkins descreve o regime esped ¢ado para os traumatizados em situacio critica: monitorizagao duas vezes por hol com a terapia insulinicaa ser comegada se os niveis de glicose no sanigue subirem ad de 7 mmol. A insulina devera ser administrada de acordo com uma tabela, a fii assegurar a titulagdo. E evidente que nio se torna necessario ou adequado este tipo intervengdo com todos os doentes, mas o principio de trabalhar em equipa e de des volver acgdes planeadas € concertadas pode ser aplicada a qualquer situagao em 4 controlo da diabetes esteja em causa devido ao stress. Avaliagao A monitorizagio regular dos niveis de glicose no sangue iio determina a efi dos cuidados Os efeitos fisicos do stress O stress tem um efeitofsioldgico. Estimulada pela libertagdo da adrenalina, a mud bioquimica fundamental no stress é uma maior secre¢ao de hormona adrenocortict sateN10 DE DOENTES COM Fentons 45 uc stimula a produgao das hormonas do cértex supra-renal. A ACTH regula, Fer telat, a produgia de glucocortctides, contol ¢ tideecote re rortcdidescausam a decomposigao das reseras corporaism glcose,elevando os Bis de agicar no sangue,¢reduzem a mobilidade dos granulécitos edos mactotagon, me impede a sua migracio para a ferida. Na verdade, isso causa a suptesede do BB, jmunitério e reduz a reaccdo inflamatéria. Os licocorticsides também aumen- E adecomposicao das proteinase a excresio do azot0, o que inibe a repencragio das Holos endoteliais c atrasa a sintese do colagenio. . UKjecolt-Glaser e colaboradores investigaram os efeitos do stress psicol6gico em 13 fparacio.com um grupo emparelhado por sexo, idade e rendimentos (Kiecolt- Glaser rr 1995), Também parecia haver um maior rsco de infecedo das teridas name denn, gressado (Kiecolt-Glasere col., 2002). Um estudo feito com um modelo animal jngue havi una maior ineidéncia de infegao oportanistica em comparagio com ipo de controlo, bem como uma taxa de 30% de atraso na cicatrizagio (Rojas e i ‘Harding (2001) mediram os niveis de stress de 53 doentes com nais de trés meses. Verificaram que, dos wesidenificados com ansiedade clinica, 15 tinham atraso de cicatrizagto ¢ que joentes com depressfo eliniea também tinham demora na cicatrizagao. Bien acon qve podem cant ares e ces eke een deste idox 6 o stress esto intimamente relacionados, pois a dor aumenta o stress ¢ 0 Himenta a dor (Augustin ¢ Maier, 2003). Hayward (1975) demonstrou que a Hiacz0\pré-operat6ria paca reduzir 0 stress © a ansiedade resultavam em menor fate Wd doc exact mittscsndedo nes doaiter Prk Gta §5(1995) verificaram que a dor procedimental sentida pelos doentes queima~ B Brimeirasfases do internamento podia ser um factor causal na sua capacidade PaO apds a alta. Quanto maiores so os niveis de dor pior é a adaptacio. ido um reconhecimento cada vez maior do efeito da dor nos doentes com 5, em especial ulceragdo da perna (Ebbeskog e Ekman, 2001). Nemeth e ©$ (2003) fizeram um levantamento da prevaléncia de dor em doentes com Posie ¢ verificaram que cerca de metade sofriam de dot ao ponto de ela ter He i Gualidade de vida. Gibson e Kenrick (1998) descreveram graficamente EF br que uma condigao crénica (doenga vascular peiférica) pode ter na felts € num consequente sentimiento de incapacidade. By) fadantes de que é comum haver falta de controlo adequado da dor. G7) ASsereve quatro barreiras a0 comtroloeficez da dor46 Tran Falta de conhecimento e atitudes desadequadas dos profissionais de satide ‘Um grande estado do Royal College of Surgeons and Collegeof Anaesthetiss (19 sobre ador pésirtrgica verificou que os enfermeios nao se dedicavam 0 suficengy adequado controlo da dor les faltavam os conhecimentos relevantes na matin consequéncia, até cerca de 75% dos doentes sofraga dor pés-operatéria moderedg: grave. Field (1996) verificou que os enfermeiros subestimam sistemati icamente 4) sofrida pelos doentes. Closs (1992} deu conta de que 0 sono dos doentes 8 era pect do pela dor.No seu estudo sobre 100 doentes de cirugia, 49 diziam que a dor era durante a noite Nio slo 86 08 doentes de cirurgia que sentem dores que nao sio aliviadas. Fo fp tum estudo por Chan ¢ colaboradores (1990) para determinar a prevaléncia da dg crénica em diabéticos. Verificaram que a dor erdnica eta mais comum nestes doswig do que mos que nao tinham diabetes. A dor descrita mais vezes era a dos membey inferiores, Os investigadores noraram que parecia haver pouco reconhecimentodo p blema ou das medidas para ajudar a resolvé-lo. Hitchcock e colaboradores (1994) fgg ram o levantamento de mais de 200 pessoas que sofeiam de dor crénica ¢ verifiea que, em média, os respondentes sofriam dores durante 80% do tempo ¢ que $0 diziam que os analgésicos prescritos cram inadequados. Os doentes esperam ter dores e os doentes podem minorar as suas dores Yates ecolaboradores (1995) estudaram doentes mais velhos em cuidados residenes de longo prazo. Descobriram que estes doentes se resignavam em ter dores e achavaa ‘que apenas se tinham de conformar com elas. Também descreviam relutancia em disc as suas dores por medo de serem rotulados de queixosos. Carr e Thomas (1997) enea traram resultados semelhantes quando entrevistaram doentes em pés-operatério. Ward colaboradores (1996) discutiram as percepées de doentes de cancro e notaram que UH tos temiam tornar-se adictos dos analgésicos. Outros nio se queixam por acredit {que 0s «bons» doentes néo o fazem. Ea dor também pode indicar aos doentes de case® ue hid uma progressio da doenca, ficando eles relutantes em falar disso. A organizagao pode inibir um bom alivio da dor Fagerhaugh e Strauss (1977) consideraram a estrutura organizacional dentro ual se faz 0 tratamento da dor. Sugeriram que a sobrecarga de trabalho na dea cli facto de ndo seter dese prestar contas por isso acomplexidade da relagao enfermeif doente eram tudo factores que resulta vam em mau tratamento da dor. A equipa de dom aguda pode desempenhar um papel importante na melhoria dos padrdes de avaliagi@l ‘organizagdo da analgesia, o que por sua ver resulta em melhor controlo da dor (Fase ‘Tnarastenro ne Dorwrss com Feaoas 47 ode haver ainda alguns problemas. Carr e Thomas (1997) suge as ra pocem fo recone 5 as eaponsbiades ea rey abdicar do seu papel na equipa de dor. Também descobricam eto da Cevndem a presumir que o equipamento high-tech, por exemplo, 0 de ads pelo doen, ole auromaticamente a dor e por consequéncia, dria a sua avaliagio Bit) fea roves udos sobre os aspectos culturais da dor e con- oy 982) fra esi dos estas sobre 0 aspect cara da dos eon rete defnices da pesson que sofre como do pestador de cuidado see gculturas. Nalgumas culturas a livre expresso das sensagoes de Bee coos sas 4 inaceitével. Hé que haver um reconhecimento des- wfermagem BEegecur doin deena dor cono una egal pai aes. © 36.0 doente pode descrever a sua presenca e intensidade es, pois, que P ; Peoo uso de uma cscala de andlogos visuais como a que consta da figura 2. sidogos nem sempre acham esse conceit fcil de usar. As escalas de andlogos Hpodem ver mais adequadas. Este tipo de escalas usa descrigdes que vio desde a Baar até dor ligcira, moderada, grave c insuportével. Simons e Malaber (1995) Brtramo problema dos doentes quendo conseguem comunicar verbalmentee dese fyeram um método para avaliar o comportamento ¢ a linguagem corporal. w0es de enfermagem ema: controlo inadequado da dors ; fvor0 doente serd capaz de expressar sensagées de conforto e alivio da dor. amento da dor é um tema vasto e que s6 pode ser aqui abordado brevemente. Go de medicamentos, tais como os farmacos de libertacao lenta ou as bom- Bats, proporcionam cm alvio consanteda dor mais eficaz do que 6 uso de & ductém efeito imediato. Verificou-se que a infusio espinal é eficaz num pe BEFipode doentes terminais para quem os outros métodos nao resultam (Hicks e Misica tem sido utilizada como terapia de distracgao para ajudar a reduzir a per- ordo doente no periodo imediatamente pos-operatorio (Taylor ecol., 1998). totem sido usado com éxito como técnica para xeduzie a dor dos doentes Histo (Sloman e col., 1994) ¢em homens mais velhos submetidos a substituigZo da « 1994). Outras estratégias podem ser utilizadas para auxiliar no alivio Asmedidas como rodar, levantar ou massajar podem ser de grande conforto. Simples, como gaiolas que ajudam a reduzir 0 peso da roupa de cama, podem ito eficazes,0 DE FERDAS TeatamenTo oe Dorsres com Fina 49 Nameros que correspondem 2 intensidade da dor smdiagrama da dor permite 2 avaliagio constante da eficécia do seu Pealavras para descrevera dor 5 de or excrucianta eem control) §— —fo é i aga coresponder af) palavraf aplcaim) a sua der com o nate ‘corrosponda & sua itensidor dma eta da para para ¢ jaa Dor extrema (neapactante) ‘ige-o 0 enformero, to . 7 evita que ae execute 7g Jy da pessoas di importinca 20 sono pos ele proporciona uma ensagto 5 su actividades habiuals ge de bem-estar. Nestes Gltimos anos tem havido bastante sensbalidade Geacao de enerei pe “ esmagemento He esosono ¢ 08 cus efeitos. A privagio de sono faz com que as pessoas cores sore mas itavese itracionais (Carter, 1985), Podem queixarse de ppunhalada Beat censacao de bem-estar. O ciclo de actvidade do sono faz parte do cond Pere rants a vigiia 0 corpo esté em estado de catabolismo, Libertam- uemasira iano, Dur ‘ Farece um choque eéctrico arpa cateolamina co cortisol, que estimulam a degradagio tecidual que lt eo para a actividade; em especial a degradacio das proteinas que ocorse Sor coetante . Dor moderada Gorsurda do crescimento & sceretada pela pituitéria anterior durante 0 sono € sensagao de dorido Miesedas proteinas ca proliferacio de uma diversidade de células,incuindo marae arr ascélulas endoteliis (Le e Stott, 1990). Rose ecolaboradores (2001) parece a pressdo de um pes : 5 . desconforto my Hrevisio do impacte de queimaduras nos padrdes de sono de criangas ¢ da sjetratar agressivamente da insuficiéncia da hormona do crescimento. Espe- Maguea melhoria do sono iria melhorar os niveis de hormona do crescimento E, Brandenberger c colaboradores (2000) argumentam que o corpo é capaz de durante o dia e que os niveis de hormona secretada nas 24 horas permane. fvelmente os mesmos, independentemente da privacéo do sono, srecorrido, até certo ponto, aos estudos em animais para determinar o impacte ddesono.e a medida substituta, o barulho, na cicatrizacao das feridas. Wysocki ‘oimpacte do ruido na cicatrizagio de feridas e verificou que essas feridas mmaislentamente do que nos sujeitos de controto. Landis ¢ Whitney (1997) mo impacte de 72 horas de privacio de sono € nao encontraram diferenca {grupos experimental e de controlo. Ha que notar que estes estudos foram lemanimais basicamente saudaveis e que 0s resultados podem nao ser trans- Dor igera Sem dor ; tas provas de que os padrées de sono sao alterados em hospital. Hill (1989) Figura 2.2. Diagrama da dor. Bigue as rotinas das enfermarias, tais como uma alvorada antecipada, impedem Bentes ce dormir adequadamente. Também que muitos doentes so percurbados Ha noite, em especial nas unidades de cuidados intensivos. Woods (1972) obser- idose notou que exam perturbados até 56 vezes durante a primeira noite apés Gh consciéncia da importancia do sono mas nao reconhecem quando estio a esnecessariamente os doentes. late colaboradores (1999) fizeram um levantamento de 203 doentes imedia- fEapésa saida de diferentes tipos de unidades de cuidados intensivos ¢ verifica fe-aimé qualidade de sono era comum a todas elas. Também verificaram que a50 Taaramenro oe Fenas perturbagio do sono era causada por intervengdes hummanas, exames de diagnésticg barulho ambiental, Um estudo suplementar do mesmo centro investigou o impacte dy barulho ambiental no sono. Os padrdes de sono de 22 doentes fisicos numa unidade cuidados intensivos foi monitorizada continuamente durante 24-48 horas. Verificougg que 08 doentes dormiam durante periodos curtos durante o ciclo das 24 horas, coma niimero médio de periodos de sono de 4128 e a duracig média de periodo de sono a de 1529 minutos. No conjunto, 0 barulho ambiente era responsével apenas por 17 das perturbagdes de sono (Freedman e col., 2001). Outros factores também podem perturbar o sono, tal como se demonstra no levg tamento de Southwell « Wistow (1995) de 454 doentes e 129 enfermeiros de diversidade de enfermarias de trés hospitais. Metade dos doentes tinha dificuldade ey dormir a noite toda e nao dormia o que desejava. Muitos queixaram-se que a enfermg. ria era demasiado quente ¢ os colchdes desconfortiveis, e que nao gostavam de coberturas plisticas tanto nos colchdes como nas almofadas. Também havia probabil dades de que a dor ¢ a preocupagao tornassem 0 sono mais dificil. Verificou-se um diversidade de factores perturbadores do sono, incluindo: outros doentes a fazerem barulho, enfermeiros a atender aos doentes, telefones a tocar, Iuzes na enfermariad enfermeiros a conversarem uns com 0s outros ou com doentes, tratamentos incluindg medicacio, descargas de autoclismos ou uso de arrastadeiras, sapatos dos enfermeir a fazerem barulho. Os doentes em enfermarias de cirurgia relatam mais pertucbag6a do que nas enfermarias de outras especialidades. Os autores do estudo considerard que os enfermeiros devem ter maior conseiéneia da necessidade de assegurar que 6 doentes tenham uma boa noite de sono. Avaliagao de enfermagem * Compare os padrdes «normais» de sono com os actuais. + Avalie 0 ambiente da enfermaria - é faclitador do sono? ‘+ Pondere as rotinas da enfermaria — permitem que o doente siga alguns asp da sua rotina didria ou so demasiado rigidas? Intervengo de enfermagem Problema: disrup¢ao dos padrées normais de sono; Objectivo: os doentes conseguem dormir durante algumas horas por noite ¢ afi mam que se sentem bem repousados. McMahon (1990) sugeriu quatro tipos de problemas de sono: dificuldade em adormecer; acordar regularmente durante a noite; acordar de manhzinha; dormir durante 0 tempo normal mas nao acordar repousado, Podem ser utilizadas diversas estratégias para ajudar os doentes a resolver 08 problemas especificos. O oferecimento de uma bebida a base de leice pode ter bet cios, em especial se o doente tinha esse habito ao deitar. Algumas pessoas talvez fil esfomeadas se jantarem entre as 17:00 e as 18:00 e pecam as visitas que thes TraTaMento bs Doreres com Fenioas SI coisa de comer. Embora nio haja provas de que a comida induza © sono, é qualquer coruando se estd com fom. A maioria das pessoas tem rotinas especifcas Ge or todas as noite, Tanto quanto possivel, a mesma roina deve ser seguida 4 es Trcoika que pode introduzir uma sensagao de normalidade numa situacéo sponespial . eee sas encontram-se com o sono perturbado pela dor. Pode tratar-se de Fane pox raumatisme ou citurgia, ow umna dor mais crdnica telacionada com aoe au condigao de longa data. £ fundamental controlar adequadamente a Be dee vn problema resohivel (ver também «Dor»,p. 45). A posigao dos doentes Bonner por io Gel asegurar que eejam mama posso con ele com uma campainha a méo. c, vem 4 superficie muitos medos que so suprimidos durante o dia. ance a noite, vem & sup acs ig ser perturbado por uma determinada ansiedade, A noite € uma altura em Be oe gia exd mais alma e em que o enfermeico pode tet a possbiidade de He receutar, permitindo aos docntes expressarem os seus medos e ansiedades. Uma Gue isso tenha acontecido, o doente pode ser capaz de voltar aos seus padrdes ide sono. nas hospitalares perturbam por vezes 0s padres normais de sono. As luzes Bespin tpagarse tarde, cerea das 23:00, voltar a acender-se is 6:00 lle Wistow, 1995). Os doentes sao acordados para tomarem os medicamen- bebida. Parece razodvel introduzir uma maior flexibilidade, com a redusio dda ronda de medicamentos das 6:00 € uma forma de nio acordar os que emdormir até mais tarde. Jarmon e colaboradores (2002) experimentaram hord- éxiveis da medicacéo da manha e da noite, ¢ verificaram que 03 doentes conse- através de um planeamento cuidadoso, organizar um ambiente facilitador feter-seum doente confortavel que possa usufruir dele. {de uma cirurgia major pode causar hipotermia em resultado do abaixa: de metabolismo © de uma perturbacio da termorregulacio (Sellden, Ee iltimos tempos hé uma compreensio cada vez maior do impacte que ligeiros de hipotermia intra-operatoria podem ter na recuperago pés hmied ¢ colaboradores (1996) distribuiram aleatoriamente 60 doentes ats totais da anca por grupos em aormotermia (36,6°C) ou hipotermia ©): Verificaram que a perda de sangue era significativamente mais elevada #mico comparado com os doentes normotérmic52 Traranro ne Feros Karz ¢colaboradores (1996) sugeriram que a hipotermia ligeira aumentava org de infecsdo da ferida, dado que a vasoconstrigao diminui 6 fle oxigénio dog dos e tem impacte na actividade dos neutséfilos. Para aprofundie investigacao, ‘ami um estudo alcatério duplamente cego de 200 docmes de cirurgia colorcectal dlochtes foram distribuidos aleatoriamente pelo Srupo normotérmico (37°C) 9 hiporérmico (34,4°C). Veriticou-se que os do seguicle grupo tinham trés veoes pronabilidade de desenvolver uma infeccdo pos-operattca de ferns e toma estada kg Pitalarsignficativamente mais prolongada, As sus suturas cashes foram remoyig mais tarde do que no grupo normotérmico, Mahoney ¢ Odom (1999) fizeram 08 de dogny ligeiramer n toda uma, . 05 tink Probabilidades de requerer transfusoes de sangue « de desenvolver infec, ferda, e que o custo dos resultados adversos varave entre Dos € 7000 d6lates Plattner ecolaboradores (2000) tstaram um sistema experimental de faixas de aqy norman tatou-o com a gaze convencional com elisticos alesis th 40 doeng mental coe NO seguimento de uma cirurgia abdominal electing faa expe Taal consista num casuloadesivoe numa moldura de espums 4c de uma abe que Placa de aquecimento era inserida na moldura, concede fe acima da super da ferida e deixada in situ, durante periodos de trés horas tensio do oxigénio jnedida através de uma sonda inserida 2-3 em ao lado da incite ee resultados f inesperados. Verificou-se que a rensio do oxigénio er ‘nos doentes com penso conver i O dispositive de aque especialmente os doen ro ions emborativesse um porencial de uso nos doentes hipows ics {1 hipotermia perioperatéria ests associada a uma maior n {crida, Iso tem relevincia particular em cirurgias je sg risco de infecco com@ areca abdominal. E menos provavel ue seja importante nos ae an baixo rise infecgao como a neurocirargia. Também ha procedimentee og que é adequado an cero doente, como, por exemplo, durante a craniotomia Esterdides fo iicecortcbides ou cortcostersides sio usados goneralizadamente no tall {0 de doencas inflamatétias. Embora tenbam resuleades anti-inflamat6rios, podem de cles afar 4 cicateizagio de feridas, A revisao de Anstead (1998) aig ove de ces afetarem todas as fases do processo de cation we oe eleicosgl0b mente como fsco de infeccao e descéncia das fridas cindrpieas, embers pee dae agetsoante as dosagens. Grunbine e colaboradores (1966 dela, ceo chido uma injeocto de esterdidesa seguir a opcraeto to ne elo, e compararam o resultado com og que no atinham recebido, A utilizagao de! dose sna de eterbides no fez diferenga nas tana de denne WH Trarastesv0 ve Dorsres com Fenimas $3 ead (1998) resumiu da seguinte forma os efeitos dos glicocorticdides na cicatti fea de feridas: 40 suprimida por causa da redugio no mimeo de news pucrooge cds neapuitade de digo marta goad Reoswaccio da frida é md, em resultado da inbigie da roiferacSo dos ontracgio d Abroblastos. Reduzida resisténcia da ferida, uma ver que a estrucura e a ligagdo cruzada do lagnio so afectadas. Bi cisncdo ¢aerasada cas £llas to fna, produzindo ui sda ferida, ento planeado, por exemplo, uma cirurgia, seré talver benéfico fel encores eeianente se ee es feiss Todavia, pode nio ser possvel erat os nes de dosage, assy Bidowm consideréveliteresse na capacidade da vitamin A para cont =e Beznultiosindestados dos glicocontidides, Veriicou-se Que a vitamina A ce Uma resposta inflamatoria normal (Ehrlich e col., 1972) e também a regenera. dial, a proliferacao fibroblistica © a quantidade de colagénio (Talas ¢ cal, Po Todavia, embora tenha havido um grande mimero de estudos em ati ee lade de testarclinicamente o uso da vitamina A pot meio de estudos controlado, psedeterminar qual seria a dose adequada e também para assegurat que 0 seu Bfecta adversamente os resultados sistémicos benéficos dos glicocorticdides ail cobertura éficazmente as células cancerosas pois ela sao mais sensiveis a0 Poa cuitlas normais. Uma dose suficientemente alta para matar as células Baa acatesta as suas circundantes, Todavia, se a dose tiver de ser aumentade lor risco de necrose do tecido normal. A radiagio tem a capacidade de Bbcattizacdo das feridas e parece que o pior resultado & quando o radiotesa aes da cirurgia, Sea boradores (1997) verificaram que a irtadiagio pré-operatéria era Be. 0E 225 complicagses pés-operatdrias dos docntes com sarcoma ie Ferme on otadores (1995) encontraram graves complicacdee nas feridas de Fala ui SAbes2 edo pescogo apés um regime inical de quimioterapia fy axis de uma incidéncia de 77% de complicagdes nos dooms an 19° P 880 de um ano apes esse regime, ean comparac30 com uma inci- tin Res tm ano. Lin ecolaboradores (2001) verifeenen, que uma historia Bra, ga f2* has complicagtes de cicatrizagao das idee fe nee Palen 2249s semethances foram obtidos por Wang e colaboradores YAH © colaboradores (2002) quando compararam radioterapia pré e54 ‘Tnataenro oF Feeioas Pés-operatéria. Ambos os estudos encontraram uma taxa significativamente mal vada de complicagées da cicatrizagao das feridas quando a radioterapia era dada ai da operagio . ’ A radiagao pode afectar a cicatrizagio de uma ferida existente ou pode causaey dangas na pele que fardo qualquer ferida posterior cicatrizar lentamente, A ele pa ent sitals de lesio de radiagdo durante o tratamento, Isso & conhecia a radiagao e ira ser discutido no capitulo 6. Levenson colaboradores (1984) investigaram o uso de suplementos de vitamy para contrabalangar os efeitos da radiagio na cicatrizagio das ferides Verifica num modelo animal, que a administragio de suplementos de vitamins A cra Obtinham-se bons resultados se os suplementos fossem iniciados antes ca radiot ou, no maximo, dois dias depois do tratamento, fie crap Cuidados psicolégicos Ot enfermeiros sempre s© notablizaram nos euidados fisicos 208 doentes, My trade Mane £ aie as necessidades emocionais dos doentes foram tomadas ers xg {asdo. Muitas stuagées podem causaro sofrimento psicologico que se pode dann ; fone eke. Os elitosFsiolbgicos do stress e os seus efeitos na cicatrzacdo das fee sj foram descritos em «Os efeitos Fisicos do stress», p. 44, Os fatores causam 0 mente PSicolégico podem ser definidos como siressores. Os que podem ser par Fanny tsociados aos doentes com feridas serdo dscutidos nesta secgl0. Hi que a ‘Me outros Factores, nfo abordados aqui, também podem funcionar como stresong Ansiedade Eezarus e Averil (1972) afirmaram que: «Resulta ansiedade quar incapsz de compreender completamente o mundo a sua roda.» Isso pode ser re cm relacdo com a falta de saide. Uma outra citagdo de Frankenhacuser (1967) a centa: «A informacio & necesséria & compreensio, mas a percepcio dessa inform Pox sec modificada pelas expectativas do sujeito.» Muitos enfermeiros ji viram d SS ave ndo ouviram ou compreenderam mal o que lhes foi dito devide ao seu gra ansiedade. © internamento em hospital, seja ele muito stressante Avaliagéo de enfermagem Zigmond e Snaith (1983) criaram um questionério simples conhecido como Hi tal Anxie ‘ssion Score, ou HAD Score, que pode identificar o grau dé ve esta a ser softido e pode ser preenchido pelos doentes, O questionacio compel ima série de perguntas, tais como se o sujeito esta preocupado ou ¢ capar de $8 , p. 54, a informacio eg selhamento pré-operatérios sio da maior importancia, Rely (1949, estudou 674 tes submetidos a cirurgia da cabeca e do pescogo, De wat mets eral eles tinham estado mais ansiosos antes da cinurgie de que depois, » homens e 219% das mulheres teriam gostado de etear ree informadi de Elspic e colaboradores (1989), descobriu que 41% dex dha Psicologico a seguir a grandes cirurgias de canero intra-ona], Fm muitas dreas, sio utiizados enfermeitos expecialicnrs ara ajudar © apgy docntes, por exemplo, enfermeiros especiaizados ein problanse, colortectais oud dados da mama. Eles podem constrair um relacionaments dem a confianga de expressarlivremente os seus sentimentog Noutras circuns Podetd ser oenfermeiro que jd rem uma boa relagio prévin anes doente que cong Prestar esses servico, Tidy Avaliago A avaliacdo regular do progresso é importante para os doentes com uma Serporalalterada. Aprender a lidar com a nova imagem pode len tempo e exigig Sande de estratégia durante o processo, Isso pode ser partcularmee assim pa com ag ietem a uma série de operagdes de cirurgia plastica, que podem ter com uma imagem corporal em constante mutacao. Outros problemas psicolégicos Medo C.jnedo & uma experigacia humana comam que pode ser transitéra on del dluragio. A doenga pode libertar muitos medos: medo de hospitalizas Thao de uma condigio ameagadora da vida, medo de perdor 5 los, medo da mutilacdo da cirurgi, Esse medo cra grenle snot aquele que {so Pode ser piorado por uma equipa de saide qe nde sea capaz de reconhecerg os doentes esto a sentir medo, no Ihes permitindo expenn nce eat Luto ° Py eco normal que permite a adapracio a uma perda import Vida da pessoa. O fetido pode ter de aceitar os danos que as queimaduras fiz Miroxcero oe Dowis cox Fatoas G1 ou seio, ou outros tipos de cirurgia mutiladora (ver tam- eum membro P Isp. $9). Kubler-Ross (1969) descreveu varias fases no proces Fees commas com amore mepodenar Sra tls oe gaga lamento, raiva, negociacao, lepressao e aceita- Peak cominiar auavés de algumas ou totes ge es um ritino = io riamente na mesma sequéncia, Escutando o doente e aceitando Fenfonecessar esse proceso e reduzir, assim, a quantida- enfermeiro pode ajud p ; fide ente dificil durante a fase da raiva, pois a ido. Iso pode ser particularmente dificil d 2, po peters da causa da agreseo iri sjudar oeviermean ¢ lidar com essa ) descrevem a impotencia como a «percepgio da perda de Me crctoncseconmoeniene to sentimento experienciado ts hosptalzados quando sio colocados no subservient papal ae Besos si vad das mals simples desis sobre quand cme ov efit pesto paras ubmercrom este bones og eat temo prafcaments sorte do doen popular que nto sc submte Ble oxenfermeirs descjavam pata cle. Um «bom» docnte int ibaa aotratamento ndo fara demasiadas pergumtas.Especa-se que rentes avangido desde 1972, porém, muitos doents ainda tém concionen he Beet asim qucentram num hospital Alguns podem sent se desunn de sentimentos de desamparo aprendido. Outros podem sentines hag ortetem sobrevivdo, o que pode ser mal interpretado como fleece idéncia € valorizada, a dependéncia dos outros Bimentos de raiva e frustracdo. Muitos doentes observam que se sen Bas Bok nao poderem cuidar de si. Isso também pode reduzit os senti eps Pro. Uma atitude comum nos idosos a quem se pede para pari has dt itvestigacao ¢ accitarem porque iss0 ied ajudar vutton Eee Mean itbortante por setirem que, a despeito das suns imitates fst . BYSonkcibuic para o bem da sociedade, Enfermagem Breoblema especitico possa variar, a avaliacio € a mesma 4 finguagem corporal ~o doente parece desconte. ido, tenso, inquieto, FeA.tv0 ou hiperactivo? Evita o contacto visual? Be osite fala de mais, ndo fala com ninguém, fre perguntas? stestermos descreve o docnte: zangado, confuso, agressivo, confiante, eesconfiaco, ansioso, receoso, entice assivo, deprimido, euforico, ae 80, critico, pe sa62. Taarawenro oe Fenioas Katona e Katona (1997) sugeritam que &necessiria uma abordagem lige, difecente para a avaliagdo das pessoas mais velhas. Recomendaram 0 uso 4g peeguntas simples? ‘+ Estd basicamente satisteito com a sua vida? * Acha que a sua vida é vazia? + Receia que algo de mal the possa acontecer? + Sente-se feliz na maior parte do tempo? © doente deveria marcar um ponto pela resposta «no & primeita eikima pa fas e responder «sim as duas do meio, Uma pessoa com um resultado de dois Ba est provavelmente deptimida. Intervengées de enfermage Embora o trcino da enfermagem dé maiores conhecimentos acerca dos ey Psicologicos, poderd ser adequado que 0 doente receba ajuda adicional de ovuga seja © psicdlogo clinico, um enfermeiro com treino psiquiatrico, um capelag ay conselheiro profissional Problema: medo da separagdo dos entes queridos ow relacionado com o dese mento; Objectivo: os doentes identifica a(s) fonte(s) do medo e sao capazes de de 0s seus sentimentos, Uma vez que o enfermeiro reconheca que o doente est muito assustada, desenvolver-se estratégias que déem ao doente oportunidade de expressar os dos especificos. Hi que disponibilizar tempo para uma conversa «casual», 6 ‘mente se 0 doente tem poucas visitas. Designar os mesmos enfermeiros para 0 dos do doente pode construir a confianga. Pode ser uitilimplicar o doentee, possivdll a familia, em todos os aspectos do planeamento. Os doentes com qualquer 6s Perda sensorial necessitarao de orientagio no novo ambiente. Problema: luto relacionado com a perda ou desfiguragto de uma parte doe Objectivo: os doentespermitir-se-30 exporienciaro processo de ate, Hid uma diversidade de estratégias que podem ser adoptadas para ajudar 0 claborar o processo de luto. £ muito importante disponibilizar tempo para dei doente falar. Todavia, pode ser construtivo. estabelecer limites de tempo para tal algo que pode ser exaustivo, tanto para 0 doente como para o enfermeiro. Os 6 podem preferir saber que tém a atengo completa durante um determinado pes tempo do que um tempo indeterminado de vez em quando. Para algumas pes ser apropriado que outros as ajudem a reconhecer ¢ a elaborar o luto. Nessas $i © enfermeito deve estar presente para apoia * THATAMENTO DE DOENTES CoM Femtpas 63 ppotincia relacionada com sentimentos de perda de controlo sobre 0 pimpotenci ddoente exprimird uma sensacio de perda de controlo e participard no dos cuidados doves desatde ndo reconhecem 0 posto a que o «sistema» toma Pana em quc ome tansy spots den hori Enbort Bir cccnalteracao de prioridades numa situacao de emergéncia, todos os psa see catados com reset, Os enereiros podem desenpe ortantena ajuda aos doentes a manterem-se em controlo no maior Be qae eles paricipem nos seus préprios cuidados, tendo assim algum seiocom o doente sobre o momento em que determinado tratamento fedseu envolvimento no planeamento dos cuidados, i reduzir os sent- Hr tado de Efraimsson e colaboradores (2003) demonstrou graficamente Bee corrermal Fizecam um estudo de caso do planeamento da ata de uma fepessoas da sua familia foram convidadas a participar na reuniio do esmostraram que o pessoal clinicofalava acerca e ndo com a does Be tSnica e sem responder as perguntas colocadas por ela ou pelos Sestevists posterior com um dos investigadores, a doente revelou que de preparacio da alta se sentira como um objecto eimpotente. N3o fisinplicar os doentes no processo de planeamento da alta se ndo lhes Eespago para expressarem 0s seus sentiments e desejos Hfazera avaliacéo dos cuidados psicolégicos. f possivel obter algumas Fepeticao da avaliagao e no dislogo com o doente. espirituais fos anos tem havido uma consciéncia cada vez maior da importincia ESPifituais no contexto dos cuidados de satide. Embora muito deles se sit dos cuidaclos paliativos, como se salienta nas linhas de orientagaio NICE Py kt {OF Clinical Excellence), Improving Supportive and Palliative Care Ws Caincer (NICE, 2 004, considera-se que cles so mais alargados do que iscute no arti - igo NHS Chaplaintey: meeting the religious and spiritual SO deat S/F (DoH, 2003), Um levantamento de King e colaboradores Jeyamerados num hospital escolar londrino verificou que 79 rele forma de ceenca espiritual, embora nem todos praticassem Egos: Um levantamento de 1,75 milhdes de doentes nos hospitals Tatue 08 cuidados emocionais ¢ espirituais eram considerados bas- © Wa area nevessitando de melhorias (Clark e col., 200364 —‘Tasvawnyro be Fempas 0 NICE =National Institute for Clinical Excellence (2004) sugere que os prof nais de saide so muitas vezesincapazes de reconhecer quando os doentes nega de apoio espirtual. A espiritualidade € um conceito que muitos enfecmeiros s4 dificil de defiir, podendo sente-einseguros quanto ao que se requecr.A espirualy do deveria ser apenas colocada no contexto da religiio. Todos, quer acredies Deus quer no, tim necessidades espirtuais. A espritualidade pode ser definidg a aquilo que dentro de nés reage as incomensuraveis realidades da vida. Narayana (1996) enumerou alguns indicadores de espirtualidade que proporcionam alga recimento: um sentido de designio, esperanca, cratividade, alegra, entusiasmma sem, reveréncia, serenidade, humor, c que dio significado na luta ¢ no sofcimengg Se as necessidades espirtuais dos individuos nao forem satsfetas ou se cles gil rem um acontecimento catastrofico nas suas vidas, 0 resultado é dor ou sofg espirituais. Isto actua como stressor e pode, por iss, ter impacte na cicattizag feridas. Kohler (1999) definiu sofrimento espicitual como falta de significado nag de cada um. No seu estudo sobre doentes franceses de sida e cancro, Kohler ue quase todos exprimiam sentimentos de «mal-estar» c levantavam questbes ah significado da vida, morte, dor ou doenga. Kawa e colaboradores (2003) estudl doentes em cuidados paliativos no Japao ¢ desereveram o sofrimento espiritual eg consciéncia da distancia entre as aspirages da pessoa ea sua situaco de moment doentes do estudo sofriam pela diferenca entre a sua situagio e a forma como qu viver, ou descjavam morrer, ou queriam manter relacionamentos com oe oui A despeito das diferengas culturais entre os grupos de doentes destes estudos, hi tangas dbvias nos factores que causam 0 softimento espiritual Cressey ¢ Winbolt-Lewis (2000) trabalharam com tum grupo de capelies el para determinar as areas de potencial sofrimento em que 0 doente pode ser de entregue a sentimentos de isolamento, fragmentagio ou desespero. Estas so en das no quadro 2.2. No contexto do sofrimento espiritual, a aceitacio també significado. Um doente pode necessitar da confirmagao de que os outros, pal mente familia e amigos, irdo aceité-o no seu novo papel de doente, em especial de se adaprar a uma ferida desfiguradora. Finlay e colaboradores (2000) suet os doentes percebem que 0s profissionais de sade esto demasiado atarefadd discutic temas espirituais e por isso sé revelam 0 seu sofrimento quando ele #8 violento, Avaliagao de enfermagem Peterman e colaboradores (2002) desenvolveram um instrumento validado 46m do bem-estar espiritual chamado Functional Assessment of Chronic Ines ~ Spiritual Well-Being (FACIT-sp). Este mede a sensacio de significado e de pi 'bém o papel da féna doenga. Todavia, ele 6 foi validado para doentes de can ecolaboradores (2001) tomaram uma abordagem diferente e desenvolveram tionério de avaliagio que diferencia consistentemente entre doentes com mil cas crencas espirituais. Villines ¢ Harrington (1998) aventaram alguns sinais indicativos de sof ritual: ‘Textauenro o& DOENTES com FenDAs 65 2, Potenciais causas do sofrimento espintual (baseado em Cressey e Winbol- explicagéo 'As pessoas necessitam de se sentir amadas © valorizadas, ¢ deter um sentiment de pertenga. Se isso néo esta presente, os dasntes podem Senta isolados e fragmentados |A.dosnga @ 0 sotrimento péem em causa as delas proconcebidas acerca Go significado da vida e provocam muitas vezes uma procura de outros signiicados, Al6 quo elo soja encontrado, o doente estara em sotrimento ‘Acesperanca é uma motivago importante e uma poderosa forca vital. ‘Apperda da esperanca resulta em angistia e melancolia 'As emagéos fazem parte da vida de todos o8 alas mas o doente em solrimento pode exprossar santimantos de medo, divida ou deseepero ‘Aperda de privacidade e dignidade pode ser muito dolorosa, como também 0 pode sero desreapelto pelos aspectos das muitas culturas diferentes da sociedad de hoje “Todos t8m disito a verdade e honestidade mas olas tém de ser expressas com compaixdo e insight. Negar esse drelto aos doentes pode resultar em tenades no seio da sua familia e numa -conspiragao de silencion {As falhas de comunicagii podem causar sotrimento ¢ até ofensa, Isto iga-se muitas vezes & necessidade de encontrar significado, @ 08 doentes podem perguntar ~porque eu?= 0s doentes podem sotrer muito pela falta de oportunidad de cumprir as suas habitus observancias religiosas Para alguns, as observancias culturals esto Interigadas com as suas ctengasreligiosas, embora muitas vezes nao consigamos reconhex de culpabilidade: «Eu devo ter sido muito mau para sofrer tudo iston; Muito/ndo dormir (medo de nio acordar)s econfianca espirituals afastado de Deus ou do poder supremo std a aconteces feotmunicar com os entes queridos; tenga espirtual,66 “Taatawexro be Fens Intervengdes de enfermagem Problema: o sofrimento espiritual relacionado com o corte dos lagos espiituais gy culturais, ou por um sistema de crengas ou valores posto em caus: Objective: o doente sera capaz de identificar a causa do sofrimento espiritual ¢ especificar a ajuda de que necessita para o aliviar. Cavendish e colaboradores (2003) sugerem que o oferecimento de cuidados eap tuais faz parte do exercicio da enfermagem, embora os enfermeiros possam nem sug pre sentir-se a vontade com o conceito, Eles nem sempre sao capazes de reconhese diferenca entre necessidades espirituais ¢ necessidades religiosas. Cressey ¢ Winhgt -Lewis (2000) deserevem os cuidados esprituais como o que transmite aos doents yg tém valor e sio incondicionalmente enearados como quem sio, sem olhar 3 dosig cor on credo. A equipa de capelania faz parte integrante da rede mulkidisciplinar e pode dar maj apoio aos doentes ¢ ao pessoal, escutando, confortando e aconselhando, quando. sario. Todavia, os enfermeiros necessitam de conhecer um pouco do leque de act des dos cuidados espirituais, Nao pode haver cuidados espirituais estandardizadog maneira dos cuidados fisicos do pds-operatério. Nessa primeira situaco, o docnte fx de ser cuidadlo a luz das suas necessidades particulares. Fish e Shelley (1985) sugcrita a seguintes actividades: escuta, empatia, vulnerabilidade, humildade e dedicacio, Escutta -é uma escuta activa que dé a0 doente toda a atengio e repaca em tof 0s sinais verbais e nao verbais. Empatia — permite a0 enfermeiro partilhar os sentimentos do doente sem pet a objectividade. E essencial para permitir que o doente pondere alternat Vulnerabilidade ~ a medida que penetram e partilham os sentimentos dos d compensadora, Humildade ~ ndo € coisa facil. Poucos querem admit que nao tém respost seu campo particular. O sentido da humildade ira permitir aos enfermeit9 que podem aprender com os doentes. A humildade também permite enfermeiros se aceitem, ¢ aos seus doentes, em toda a sua fragilidade his Dedicagao ~ 0 acompanhamento de um doente em todos os momentos dif partilhar a sua dor, mas também as suas alegrias, cequer uma grande de Varios estudos investigaram os mecanismos espirituais de coping. Dein Si (1997) empreenderam uma revisio sobre religiio e doenga crénica, e verificaramail religido era um mecanismo positivo de coping. Um estudo qualitativo que t da descoberta assente na pratica constatou que 13 cristios submetidos a cit coragio aberto procuraram conforto na oragao. Usaram duas estratégias: of asseguravam que outros o fizessem por eles, especialmente nas ocasides &M podiam rezar (Hawley, 1998). Narayanasamy (2002) entrevistou 15 doentes (nove cristaos, dois hindus quatro sem afiliagao religiosa) e também verificol oragdo produzia conforto na medida em dava uma sensagao de ligacio 2 Delis bbém um sentido de esperanga, forga e seguranca, Porém, s6 verificou ess ligagio a Deus (ou a divindades hindus) nos cristaos e hindus da amostt@ * TRATAMENTO DE DorNTES COM Fextpas 67 wyaliagao pa mesma maneira que é muito dificil fazer uma avaliagao espiritual também 0 éa fagio dos resultados dos cuidados. Narayanasamy (1996) sugere que a integridade tual é um resultado que pode ser demonstrado na forma de alivio da dor espiri lo restabelecimento da lei da vida. A resolucio dos sinais de sofrimento Peesraal ou desespero indicariam um resultado positivo, da mesma manera que o ia uma nota mais alta no FACIT-sp (Functional Assessment of Chronic Illness ipy Spiritual Well-Being) Ks Pues, C. (1992), «The biochemistry of the complications of diabetes mellitus», x BUHL Jannerr, J eds.), Complications of Diabetes, Londres, Edward Arnold fee Fis Kao1z, L. Ps Honavr, K.; Zire, M. (2003), «Nutrition and anabolic agents in patients», Burns, 29 (6), pp. 892-595. {G.M. (1998), «Steroids, retinoids and wound healing», Advances in Wound Care, 11, M. G. S, (1978), «Metabolic changes following thermal injury, World Journal of f 2, pp. 203-213, #5M; Ma, K. (2003), «Psychosomatic aspects of chronic wounds», Dermatology and matics, 4 (1), p. 5-13. 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Keast 6s[2004) consideram que a avaliagio precisa e abrangente da ferida requer das feridas das ferida: etn ser classifcadas em crSnicas, agudas e pés-operatérias somicas tem sido descritas como de longa duragdo ou de recorréncia fre- #1990). Os exemplos tipicos so as tlceras de pressio e as dilceras da HesPodem ter problemas multifactoriais que Ihes afectam a capacidade76 Textawenro be Fexipas Pardmetro Contedido do parametro Mmeasure) — Medida ‘Comprimento, laura, profundidade e area E(ewdate) —— Exsudado Quantidade @ qualidade Aleppearance) —Aspecto Leito da frida, tipo e quantidade de tecido Sieutfenng)—Soimenta Tipo eintensidae da dor Uungermining) Loca Presenga ou austacia Rire-cvahate) Reavaliagdo __-Monitotizaglo regular do todos os pardmetros E edge) Bordo Condigio dos bords de erida e pele circundante As feridas agudas sio getalmente as feridas traumaticas. Podem ser corte, ab laceragdes, queimaduras ou outras feridas trauméticas. De um modo gi damente ao tratamento ¢ cicatrizam sem complicacoes. As feridas po primeita intengao, caso em que os bordos da p uusadas suturas, grampos ou adesivo. Algumas feridas cirtirgicas sa para cicatrizarem por segunda intengo, em geral para permitirem a drenagem dome rial infectado. Os locais dadores também sio feridas abertas. Pode haver muitos factores relacionados a serem considerados quando se tat um destes tipos de feridas, por exemplo, o alivio da pressio no caso das ‘ies pressao, O cuidado das feridas crdnicas serd considerado no capitulo 5 e 0 das agudas no capitulo 6. Tradicionalmente, algumas feridas costumam ser classificadas de acordo o 4 profundidade. Este tipo de classificagao é muito utilizado nos EUA mas em para descrever queimaduras, ou, por vezes no Reino Unido, para as tilceras dep [As feridas sao descritas em relagio com os tecidos atingidos ou destruidos. A fig ilustea as diferentes profundidades de lesio do tecido. ‘Erosao € 0 termo descrito para descrever a perda de uma ou duas camadast las epitelias. Este tipo de ferida ndo tem profundidade Feridas superficiais sao aquelas em que a epiderme foi danificada. Feridas de espessura parcial ocorrem quando o epitélio e parte da det destruidas. Os folculos pilosos € i lesionadas. Este tipo de ferida feridas profundas de espessura parcial. Quando superficial, 0s foliculos pilosos ¢ as glandulas sudoriparas produzem durante a fase de epitelizacio, ¢ elas formam ilhotas na superficie da ferida, a assim o proceso de cicatrizacao. [As feridas de espessura total tém toda a epiderme e a derme destruidas. O38 mais profundos, tais como 0 misculo ¢ 0 oss0, também podem estar compror™ cicatrizagio pode levar mais tempo a realizar-se nestas feridas. ’ Princtbios Graats 20 TRATAMENTO DE FERiDAs (O greude lesdo dos tecidos om feridas de diferente profundidade: a) uma ferida Fa parcial: hotas de epitélio vivo permanecem & roda das hastes pilosas e dos leros;>) uma ferida de espessuratotal: ndo permanecem epitélios vives na area da ferida da ferida deve ser anotada como parte da avaliago. Pode ser um indicador Potencias, como seja o risco de contaminagio nas feridas da regio s de mobilidade causados por feridas do pé. Outro aspecto a considerar é Pensopocler permanccer melhor fixado numa regio do corpo do que noutras. dos cuidados Ponderar‘o ambiente em que os cuidados serio prestados. Harding (1992) iz de cicatrizagao das feridas que inclui o ambiente e o prestador de amen de uma ferida pode ser afectado pelas circunstincias do doen- 670 horario da mudanga do penso pode nao ser particularmente impor- Bente hospitalizado mas, para um doente em casa (talvez uma mae com78 —‘Tratanenro De Fenipas Bos que tém de ir para a escola), esse momento pode ser critico. A flexibilidade pogg ser importante para um doente com uma ferida de longa duracio que tem de voltar ag trabalho; talvez seja bom arranjar um enfermeiro ocupacional que v4 a0 local de traba, Iho do doente para mudar o penso, reduzindo assim a frequéncia das idas a clinica, Nem todos os produtos para o tratamento de feridas estao disponiveis a nivel q comunidade, Os enfermeiros hospitalares tém de se assegurar de que o produto selecig nado pode continuar a ser aplicado apés a ida para casa. Se se quiser que um leigg preste alguns dos cuidados a ferida de um doente, ha que disponibilizar tempo a quado para lhe ensinar as rotinas apropriadas. Também deve ser organizada a devid monitorizacio desses cuidados. M (measure) = medida © tamanho e a forma de uma ferida podem alterar-se durante o processo de cicai zagao. Nas primeiras fases, quando se remove 0 recido necrosado e/ou desvitalizada, ferida parece aumentar de tamanho pois a sua verdadeira extensGo estava masca pelo tecido necrosado. A monitorizagao da forma da ferida é importante para orien a escolha do penso. Uma cavidade requerera um penso diferente de uma ferida profunda. Alguns pensos nao so apropriados para uso quando esta presente um si Registos precisos de enfermagem sio essenciais & monitorizagao dos progressos. Esta secs pondera as varias formas como se pode estabelecer a medida de ferida, Na verdade, algumas nao sao de uso apropriado em servigos muito movimen dos, mas podem ter interesse numa investigagao. Outras sio muito caras e exceder corgamentos da maioria dos enfermeiros. Mas seja qual for 0 método usado, ele deve executado com regularidade, dependendo a frequéncia do tipo de ferida. As fei crénicas devem ser medidas todas as 2-4 semanas, pois é provavel que nao s¢ ob grande alteragao em medidas mais frequentes. Todavia, as feridas agudas pr muito mais rapidamente, pelo que as medidas devem ser feitas a cada muds penso, Medida linear simples (© método mais simples de medir uma ferida é no seu maior comprimento e! «, se apropriado, na sua profundidade. Se uma ferida tem uma forma relat regular como a que se mostra na figura 3.2, esse seré um mérodo bastante B também é capaz de ser mais preciso se os bordos da ferida forem marcados patala 6s pontos de medida, Pode usar-se uma sonda se a ferida tiver uma forma muit@l lar on uma formacao de sinus. 7 Ha varias desvantagens no uso deste tipo de medida, Goldman ¢ Saleidal sugercm que o método tem uma sensibilidade limitada as alteragdes das 4 ferida e também da pouca informacio sobre a sua forma. Quanto mais pes vidas, maior sera o risco de a medida no utilizar sempre os mesmos pontes cia, Mesmo que seja a mesma pessoa a efectuar a medigio todas as ve7ess 6 Replicada com preciso (o que se denomina erro de amostra). Se estiver presente inecrosado ou desvitalizado, o verdadeiro tamanho da ferida tornar-se-é evidente a Gquese der o desbridamento: a medigio da ferida mostraré que a ferida aumen- (1998) descobriram uma correlagao significativa entre as medidas simples da 4queusa planimetria, excepto nas feridas com mais de 40 cm?,e sugeriram que fas simples podem ser utilizadas para monitorizar o seu progresso. digdo simples & mais indicada em pequenas cavidades ciriirgicas que teham lare cicatrizardo rapidamente. Obter-se-A informagio mais completa se for Em Eonjunto com a ficha de enfermagem. ladrea da superficie (20032) ren io dos dversos métodos de medida das feridase vei bias teis sfo a medida da vetdadeira area da superficie e a monitoriza¢ao mide redugio dessa rea. O sistema mais usado para medir a super Becontorno da ferida. Podem ser utilizados diversos materiais, sendo o HO Papel de acetato. Uma das apresentagdes deste papel ¢ 0 da medida da lodalidadeapresentada por diversos fabricantes de pensos. Sao geralmente PPequenas de papel que apresentam uma série de circulos. O circulo cen. K diametro e esta circundado por cizeulos concéntricos que aumentam fn Z em. Ito permite uma estimativa da medida do tragado. Luma ferida pode ser calculada com grande precisio colocando 0 guPel quadriculado e contando o niimero de quadrados completos edi mPUtadorizada. Os sucessivos tragados podem ser compara con nats dimensio da frida. Seestiver presente tecido necrosado heme att tim aumento inicial devido a progressio do desbridamento. ticados métodos computadorizados que fuente, foram desenvolvidos sofis Bir a superficie da Teerticie da area. Lagan e colaboradores (2000) compararam a ESigitalizacao, +e descobriram que a digitalizagio com base nos tracadosTratasenTo DE FeRDAs feridas dava um nivel mais alto de replicago do que a planimetria. Keast ¢ cola PMlores (2004) descreveram tela digital portatil que pode ser usada em conjunto comg tracado das feridas. Pode colocar-se um tragado na tela digital e usar especial que passa sobre 0 contorno. O sistema calcula a drea da superfi tagem da redugo do tamanho da ferida em relagio a medidas anteriores. A avaliagig clinica da tela digital encontra-se em progresso. Outro sistema é um pacote especializado de software de computador para uso cag uma maquina fotografica digital (Verge Videometer™ (VeV)]. A fotografia € tiradg descarregada no computador, onde 0 programa calcula a area da superficie da fer “Thawer e colaboradores (2002) compararam os tracados ¢ a planimetria com a Ve} descobriram uma excelente garantia intra e interjuizes em 45 feridas cr6nicas. H pork {que notar que pode haver imprecisGes no uso de um sistema de fotografia digital quand a ferida se encontra numa curva do corpo, por exemplo, uma perna. Flanagan (2003a) observou que podem ocorrer erros quando se fazem tracados,g especial na identificagao do bordo da ferida. Esta autora sugeriu que © estabelecimen de um simples protocolo ajudaria 2 melhorar a preciso. Tal como na medida da fe da, o tracado iré mostrar um aumento ou diminuigo sem qualquer explicagaoy como nao da informagio sobre o aspecto ou a profundidade da frida, Se a folha de acetato for colocada em contacto directo com a ferida, serd pre limpé-la com um spray de élcool ou similar. Alguns centros utilizam sacos de plas de forma a que a parte inferior possa ser descartada e guardado o lado que tragado. Alguns acetatos jé vém com um reverso de papel descartavel. (0 tracado pode ser utilizado de forma bastante simples nas feridas pouco pif das. Idealmente, deve ser usado em combinago com um grafico de avaliagao. l colaboradores (2002) recomendam que se usem tanto 05 tragados como a foto para monitorizar a cicatrizagio das feridas. Medida do volume Quando as feridas so profundas, pode ser itil medi 0 seu volume. Teor é possivel calcular 0 volume da ferida medindo a sua profundidade (com uma esterilizada) e multiplicando pela superficie da drea. Todavia, ha erros inerente método (Goldman e Salcido, 2002). As feridas profundas raramente tém cubiforme, podem nao ter uma profundidade uniforme, e pode estar presal formagio de sinus ou locas. Se a base da ferida estiver cheia de restos necrOteg ever ser primeiro retirados antes de se fazer qualquer medigio (Keast ¢ ¢Oby “Tem sido utilizados diversos métodos para medir o volume das feridas, ma565 sao simples, validos ou garantidos (Keast e col., 2004) © processo mais pratico de monitorizar as alteragdes no vol ¢ registar a profundidade na sua parte mais cavada, anotando a quanta necessaria a0 preenchimento da cavidade. Jume das feridass Princtios Greats bo Tearastento pe Fusipas 81 g (exudate) = exsudado 7 “A quantidade de exsudado da ferida varia durante o processo de cicatrizagio, Numa que esti a cicatrizar normalmente ha bastante exsudado na fase inflamatéria e fio pouco durante aepitelizagao. Um exsudado copioso pode indicar uma fase infla- ia prolongada ou uma infecc30, Numa revisao do papel do exsudado no processo de irizagio, Vowden e Vowden (2003) consideram as diferencas entre o exsudado das Prides agudas e cr6nicas, e concluem que o destasiltimas tem o potencial de se tornar Gira a cicatrizacao. Infelizmente, nao é possivel avaliar uma ferida e determinar de Guantidade, qualidade e odor. Com o objectivo de conseguir uma estandardizacio, um sistema de pontuacZo para a quantidade de exsudado que jinimo (0 penso dura uma semana). = moderado (mudanga de penso a cada 2-3 dias). bundante (mudanga de penso pelo menos uma vez. a0 dia). exo altemnativo para quantificar o exsudado foi utilizado por Browne ¢ dores (2004a) num estudo em diversos centros que avaliava a eficiéncia de ppresenca de exsuidado abundante (chamava-se estudo WRAP). A equipa de leteferéncia, que media a mudanca. Cada ponto de referéncia é clinicamente com 0 0 a ser o pior resultado possivel e 0 5 o melhor. O quadro 3.2 indicador clinico para as perdas de exsudado quando a frequéncia plancada de penso é de dois em dois dias. Considera-se que ha perda de exsudado Gtravessa a ligadura ou o adesivo exterior. Embora este sistema meca a se Endo asus quanidade, tem mesmo assim interes clnico, 1000) considerou que havia poucos beneficios na pontuaco da quantidade Trsavi, pode haver gum ineresseem usar uma terminologia clacamente Hescrever a sua qualidade. Isso pode ser particularmente importante nas 8a de exsudado com o uso do indicador TELER [a partir de Browne e col 40.Com a amavel autorizagao da TELER Ltd), ati entre mudanca rotinera/planeada de penso fe Sudado nas 2 horas anteriores a préxima mudanga de peneo ie ga G8d° Nas 8 horas anteriores & proxima mudanga de penso Ie egaui840 "2s 2¢ horas anteriores a mudanga de penso Heer i202 25 8 horas anteriores a mudanga de pono lado nas 2 horas anteriores a mudanga de penso& 82 Twatawevro oe Fembas feridas pos-cirirgicas em que hé risco potencial de hemorragia pés-operatéria. Ag podem ser titels os termos «serosom, «serossanguinolentor, «sanguinolenton, «, purulenta» e «purulento» 0 odor € muito mais dificil de medir de forma objeciva. Pode ser indcatyg infecgio, mas o odor das feridas também aumenta quando o tecido necrosado sap desbridamento por autélise. Alguns pensos tais como hidrocoléides podem prog) mau cheiro quando sao removidos. Também ha que recordar que muitos doen afligem com o odor das feridas ¢ podem sentir embarago, nojo ou vergonha {Fag 2003). Num outro artigo sobre 0 projecto WRAP, Browne ¢ colaboradores (2094 descrevem um indicador elinico destinado a quantificar 0 odor (ver quadro 3.3). Broyp e colaboradores (2004b) usaram-no em conjunto com um indicador focalizagy doente para determinar o seu impacte neste, tornando-o, assim, um instrumento ai ais poderoso. Quadro 3.3. Indicador TELER para quantificar 0 odor (a partir de Browne e col Reproduzido com a amével autorizacao de TELER Lid) éaigo Sem odor (Odor detactado na remogio do penso ‘Odor evidente na exposigao do penso (© odor 6 evidente perto do doente (O odor 6 evidente ao entrar no quarto odor é evidente ao entrar na casa/entermaria/ctiica A (appearance) = aspecto © aspecto da ferida dé uma indicagdo quanto & fase de cicatrizacao aleang possivel presenca de alguma complicagio. As feridas abertas ou que cicatial segunda inten¢o podem ser categorizadas como: necrosadass infectadas; com tecido desvitalizado; em granulagao; em epitelizacio. Algumas feridas podem adequar-se a mais de uma categoria ¢ apresentat como «mistas». Antes de avaliar uma ferida, o enfermeiro deve assegurats todo o penso antigo foi removido. Muitos pensos modernos formam um & dar uma impressio errada da ferida a menos que primeiro sejam limpos Phinciios Genats 00 TrarasesTo ot Feaioas 83 das necrosadas (ver fig. 8.3, p. Il do extratexto) Fuando uma area de recido fica isquémica durante um certo periodo de tempo, ela piper ssa arca pode formar uma escara necrosada ou escara que pode ter a’cor Gucastanha. Algum tecido necrosado pode apresentar-se como um grosso tecido ido, que pode seF castanho, cinzento ou esbranquigado. Ao avaliar estas fer prtanie recordar que elas podem ser maiores do que aparentam. A escara ou asferidas sio colonizadas por bactérias. Isso nio atrasa a cicatrizagéo nem que clas se infectem automaticamente. Caso ocorra infecgao, estario geral- fe presentes os sinais clinicos de infeccao: dor, calor, inchago, eritema e pus. Os ssociado ao eritema ha calor ido a sensacao de estar mais quente do que a pele distante da imestd presente edema, ou inchaco, & volta da ferida. A cor do exsudado Ho desvitalizado da superficie da ferida depende das bactérias que causam a habirualmente exsudado abundante, pois 0 corpo langa mais neutréfilos e Mau odor ¢ scr a primeira indicacao de infecgio. Os doentes também podem Ede aumento de dor. feridas crdnicas nem sempre tém sinais clinicos tao claros. Cutting e 4) propuseram critérios adicionais aos que jé foram discutidos. Branuloso frégil que sangra facilmente. Bb sensibilidade inesperadas. Parade bosas ou pontes na base da frida. Fioliga in desescritérios ecomparou 2 sua opinido clinica com as {8s cde 40 doentes que frequentavam tuma clinica de feridas. Desco- Philos, wOY* Y°2*S 4 sua opinido sobre a infeccio foi corroborada pe! Hd cts bem como nas 31 vezes que consierara ni haverinfeegio pre- TeeSt4 0 potencial interesse de usar estes eritérios na pritica ci- mice Sees" também que o investigador era simultaneamente © duc isso teve, sem diivida, um impacte nos resultados.