AUTORIZAÇÃO FORMAL / INTERVENÇÃO

Equipamento: Data:

AUTORIZAÇÃO FORMAL
(___) OPERAÇÃO, (___) REPARO, (___) MANUTENÇÃO, (___) LIMPEZA OU
(___) OUTRA INTERVENÇÃO.____________________

Proprietário do equipamento:
EMPRESA:
CNPJ:
ENDEREÇO:
Bairro: Cidade: CEP:
Telefone:

Local onde se encontra o equipamento:

___________________________________________________________________

Local onde será realizada a intervenção do equipamento:

___________________________________________________________________

Data inicial: Data final:

TIPO DE INTERVENÇÃO:

1. ( ) Preventiva, conforme cronograma de manutenções;

2. ( ) Corretiva, troca ou reparo de peças.
Anotar peças trocadas no campo “observações”.
3. ( ) Limpeza.
4. ( ) Outro. Anotar no campo “observações”.

LOCAL DE REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO:

DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO:
 DATA INICIAL E DURAÇÃO DA INTERVENÇÃO:

PEÇAS REPARADAS OU SUBSTITUÍDAS:

CONCLUSÃO SOBRE AS CONDIÇÕES DO EQUIPAMENTO:

LIBERADO PARA OPERAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

RESPONSÁVEL PELA INTERVENÇÃO:

NOME:

ASSINATURA:

ANUÊNCIA:
NOME DO TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO:

ASSINATURA DO TST:

NOME DO ENGENHEIRO:

ASSINATURA DO ENGENHEIRO RESPONSÁVEL / CREA:

OBSERVAÇÕES:

O serviço apenas poderá ser realizado por profissional legalmente qualificado.