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    Descrição da consulta

    Data ____ /____/____ Especialidade ________________ Local _____________________

    Responsável pela consulta ________________________________________________________

    Motivo da consulta_______________________________________________________________

    Alterou a medicação?_________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    Retorno ___________________________________________________________________

    Acompanhante ______________________________________________________

    Descrição da Consulta_________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

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