Dados Cadastrais

Nome:

Data Nasc.: Idade: Sexo:

Endereço: Bairro:

Compl: Cidade: UF: CEP:

Fone Res.: Fone Com.: Celular:

Fax: E-Mail:

Responsável:

Etnia: Branco Negro Hispânico Japonês

Anamnese do Aluno
Alguma doença na familia nos últimos anos?

Alguma doença pessoal nos últimos anos?

Possui alguma restrição à prática de Atividade Física?

Foi submetido a algum tipo de cirurgia?

Possui algum tipo de alergia?

Sofreu algum acidente ou lesão ósteo-muscular?

Utiliza algum tipo de medicamento?

Ultimamente tem sentido dores no corpo?

Tem ou teve hábito de fumar?

Está em dieta para perder ou ganhar peso:

Pratica alguma Atividade Física atualmente? Qual(is)?:

Outras ocorrências:

Objetivo
Condicionamento Físico: Convívio Social: Saúde: Lazer:

Prep. Especial p/ Esportes: Combate ao Stress: Terapêutica: Estética:

Formulário de
Consentimento:
Eu reconheço, para o melhor de minha capacidade, que estou em bom estado de sa úde e n ão tenho
os problemas médicos conhecidos que restringiriam minha capacidade de participar neste
programa de exercício.

Assinatura: Data:

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