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ENTREVISTA INICIAL1
(Adulto)
Dados de identificação
Nome completo:
Data de nascimento: ____/____/________ Idade atual:
Estado civil: Nome cônjuge:
Filhos:

Endereço de residência:

Telefones de contato:

Contrato/enquadramento: Números de sessões; instrumentos; sigilo; devolutiva

História atual esclarecendo os sintomas:

Hipóteses diagnósticas do cliente:

Prejuízos funcionais nas atividades de vida diária afetadas pelo evento (se for o caso):

Características pessoais de seu funcionamento pré-mórbido:

História e indicadores de saúde/doença (tratamentos, cirurgias, doença crônica, acidentes / uso de

medicamentos)

Uso de drogas lícitas ou ilícitas

Qualidade do sono

História escolar (quantos anos de estudo; reprovação; tipo de escola; desempenho)

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Adaptado de: MACEDO, M. M. K.; CARRASCO, L. K. (Con)textos de entrevistas – olhares diversos sobre a interação humana. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2005, p.181-191.
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História e dados profissionais

Contexto social ao qual o paciente está envolvido

Histórico familiar referente a alguma doença ou ao evento (se for o caso):

Funcionamento da família/Usar o genograma como recurso se facilitar a compreensão da história familiar:

Expectativas de futuro

3. Dados de observação:
Aparência geral (higiene, cuidados corporais e vestimenta)
Modo de comportar-se (reações; mudanças de humor)
Clareza de fala e ideias
Orientação no tempo e espaço