DECLARAÇÃO

Eu, , CPF n°
, declaro para todos os fins que as
informações prestadas neste documento são verdadeiras, podendo a Gerdau ou pessoa por ela
nomeada, considerá-las para identificação de risco, tendo em vista pandemia COVID19.

Declaro, ainda, que autorizo o uso e verificação do laudo médico do teste para COVID-19, caso o
mesmo tenha sido realizado.

Local e data / /

Assinatura:

QUESTIONÁRIO PARA IDENTIFICAÇÃO DE RISCO COVID19

Atenção! O documento deverá ser preenchido completamente e não poderá conter rasuras.

0 Qual o seu Peso?

1.
0 Qual a sua altura?
2.
0 Qual a sua idade? ( ) Até 59 anos ( ) 60 anos ou mais
3.
0 Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
4.
0 Usa insulina ou medicação imunossupressora? ( ) SIM ( ) NÃO
5.
0 Tem hipertensão arterial grave ou severa? ( ) SIM ( ) NÃO
6.
0 Tem doença cardiovascular (Infarto, ( ) SIM ( ) NÃO
7. Insuficiência cardíaca, Miocardiopatia,
arritmia)?
0 Tem enfisema, doença pulmonar obstrutiva ou outra ( ) SIM ( ) NÃO
8. doença pulmonar ou é asmático em uso de
medicação?
0 Você já fez transplante ou está fazendo hemodiálise? ( ) SIM ( ) NÃO
9.
1 Está em tratamento para tuberculose, HIV, tumor, ( ) SIM ( ) NÃO
0. câncer ou doença autoimune?

1 Teve contato com caso confirmado (exame positivo) de ( ) SIM ( ) NÃO

1. Corona vírus nos últimos 14 dias?

1 Você fez o teste para Corona vírus nos últimos 14 dias ( ) SIM ( ) NÃO
2. e o resultado foi positivo?

SOMENTE MULHERES DEVERÃO

RESPONDER:
1 Está grávida? ( ) SIM ( ) NÃO
3
1 Está amamentando até 06 meses? ( ) SIM ( ) NÃO
4.