ANS - nº 326305

Comprovante do efetivo cancelamento

Sao Paulo, 18 de Dezembro de 2020.

Prezado(a) Sr.(a), NATHAN PATRICIO DANIEL
M.O. 236461559
Contrato nº 93168798
Número do protocolo de atendimento: 32630520201218071075

Comunicamos que o seu contrato de plano de saúde individual/familiar celebrado com a Amil Dental encontra-se efetivamente
cancelado desde o dia 18/12/2020, a partir das 16:39 (dezesseis horas trinta e nove minutos ).

Na existência de débitos com a Amil Dental, a título de mensalidade devida e multa rescisória devida, em razão do
cancelamento do contrato antes do término do período de vigência mínima de 12 (doze meses), conforme disposições
contratuais, solicitamos considerar os valores abaixo relacionados, os quais devem ser quitados por V. Sa. por meio dos
boletos de cobrança disponibilizados:

Pagamentos com atraso:

Mês/Ano Fatura Valor Data de Vencimento

Total de dias em atraso:

Caso existam valores a restituir que correspondam aos dias remanescentes do mês efetivamente pago, cuja cobertura foi
encerrada em razão do recebimento do seu pedido de cancelamento, serão restituídos em até 30 (trinta) dias a contar do
pedido de cancelamento, mediante crédito na fatura do mês subsequente, na hipótese de o contrato permanecer ativo ou
crédito em conta corrente, quando ocorrer o cancelamento de todos os beneficiários que integram o contrato. Para tanto,
verifique se os seus dados bancários estão atualizados em nosso cadastro.

Esclarecemos que poderão ocorrer eventuais cobranças de valores devidos a título de coparticipação em razão da utilização
em data anterior ao pedido de cancelamento, em conformidade com o disposto no seu contrato e que, até o momento, não
foram comunicadas pelo prestador executante do serviço médico e/ou hospitalar à Amil Dental.

Em caso de dúvida, você poderá entrar em contato com nosso canal de atendimento, através do telefone 0800-021-2583.

Amil Dental

www.amil.com.br