QUESTIONÁRIO OBRIGATÓRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES RM / TC SEM

SEDAÇÃO

Nome do Paciente:_________________________________IDADE:_________

RESPONSÁVEL:____________________DATA DO EXAME_________________

EXAME AGENDADO:_______________________________________________

Algumas situações merecem atenção especial devido aos riscos envolvidos na

realização do exame.

Alguns materiais metálicos, incluindo os de titânios, quando colocados sob

ação da radiofrequência, podem ocasionar aquecimento e/ou queimaduras
na região onde estão implantados.
**PERGUNTAR**

SEU FILHO JÁ REALIZOU ESTE EXAME ANTES ? SIM ( ) NÃO ( )

SEU FILHO JÁ REALIZOU ALGUMA CIRURGIA ? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL

:_________________________________________________________________________

ALGUM TIPO DE METAL NO CORPO ? ( MARCA PASSO , VÁVULAS, PINOS , PRÓTESES )

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL :____________________________________________________________

SEU FILHO POSSUI ALGUM APARELHO ORTODÔNTICO ?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL: ____________________________________________________________

SEU FILHO SE ENCONTRA COM ALGUM GESSO ?

SIM ( ) NÃO ( ) ONDE:_____________________________________________________________

SEU FILHO TEM ALGUMA ALERGIA A MEDICAÇÕES , BORRACHA ( LÁTEX ) OU IODO ?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL :_____________________________________________________________________

A CRIANÇA É PORTADORA DE ALGUMA NECESSIDADE ESPECIAL ?

________________________________________________________________________________________

São Paulo, ____ / _____ / _______.

RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO:__________________________________