Nome do Paciente:

____________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/______

Exame de Ressonância Magnética de ____________________________

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM SITUAÇŌES ESPECIAIS

Algumas situações merecem atenção especial devido aos riscos

envolvidos na realização do exame (item assinalado abaixo), porém após
criteriosa avaliação do médico do seu filho e do radiologista, a realização
deste exame foi considerado de importância fundamental para a conduta
clínica.

( ) PRESENÇA DE MATERIAIS METÁLICOS NÃO REMOVÍVEIS SOB ANESTESIA

Alguns materiais metálicos, incluindo os de titânios, quando colocados

sob ação da radiofrequência, podem ocasionar aquecimento e/ou
queimaduras na região onde estão implantados.

TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi as informações a respeito dos potenciais riscos da

realização do exame de RM em condições supracitados e autorizo sua
realização. Entendo que a qualquer momento a sem necessidade de
explicação poderei revogar este consentimento antes da realização do
exame.

São Paulo, ____ / _____ / _______. Hora: _________________

Grau de parentesco do responsável:_______________________________

Assinatura do responsável:__________________________________________

Assinatura e CRM do médico radiologista:_____________________________

Assinatura e CRM do médico solicitante:______________________________