Ficha de Anamnese

Terapeuta:
Paciente:
Endereço:
Telefone ( )

Por quê buscou a Massoterapia?

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Já fez tratamento com Massoterapeuta antes – ( SIM ) ( NÃO )

Já fez alguma cirurgia? ( SIM ) ( NÃO ) – ONDE? ______________________________________
Possui alergia a alguma substância: ( SIM ) ( NÃO ) Qual? ______________________________

Tem conhecimento de alguma doença do movimento?

Hérnia discal? ( SIM ) ( NÃO ) Osteoporose? ( SIM ) ( NÃO )

Tendinite? ( SIM ) ( NÃO ) SacroIlíade? ( SIM ) ( NÃO )
Bursite? ( SIM ) ( NÃO ) Ciatalgia? ( SIM ) ( NÃO )
Artrite? ( SIM ) ( NÃO ) Fibromialgia? ( SIM ) ( NÃO )
Atrose? ( SIM ) ( NÃO ) Outra? Qual? ______________

Possui alguma doença que possa interferir no tratamento?

Herpes Zoster? ( SIM ) ( NÃO ) Tem alguma inflamação? ( SIM ) ( NÃO )

Hepatite Viral? ( SIM ) ( NÃO )
Diabetes? ( SIM ) ( NÃO )
Hipertensão? ( SIM ) ( NÃO )
Hipotensão? ( SIM ) ( NÃO )
Varizes? ( SIM ) ( NÃO )
Micoses? ( SIM ) ( NÃO )
Possui Marcapasso? ( SIM ) ( NÃO )
Está com febre? ( SIM ) ( NÃO )
Fumante? ( SIM ) ( NÃO )
Ingere bebidas alcóolicas ( SIM ) ( NÃO )
Usa algum medicamento? ( SIM ) ( NÃO )
É Gestante? ( SIM ) ( NÃO )
Ciclo Menstrual regular? ( SIM ) ( NÃO )
Está menstruada? ( SIM ) ( NÃO )

Período indicado para tratamento

a) Semana 1 (2 Atendimentos) / Semana 2 (1 Atendimento) / Semana 4 (1 Atendimento)

com continuidade quinzenal.
b) Semanal nas 4 primeiras semanas e depois quinzenal.
c) Semanal.
d) Quinzenal

Ciente da veracidade da informação prestada acima, confirmo.

Paciente