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  • Retirada

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    DECLARAÇÃO

    Declaro para os devidos fins, que retirei do


    consultório da Dra.

    minha documentação ortodôntica composta de :


    1 Radiografia Panorâmica boca semi-aberta;
    1 Telerradiografia de perfil da face com traçado computadorizado;
    Fotografias; frente-perfil sorriso, frente-lateral D e E; ocusal
    superior e inferior.
    Modelos superior e Inferior.

    , 06 de Janeiro de 2004.

    __________________________________
    Nome do paciente

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