TIMBRE DA EMPRESA

ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS DA

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA, DA
EMPRESA ----, GESTÃO 2005 /2006

Aos ---- dias do mês de ----- do ano de 20--, no local designado no Edital de
convocação, com a presença dos Senhores --------, instalou-se a mesa receptora e
apuradora dos votos às 07:00 horas, o Sr. Presidente da mesa declarou iniciados os
trabalhos. Durante a votação, não se verificaram ocorrências que necessitassem de
registro na presente ATA. Às 13:00 horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os
trabalhos de eleição, verificando-se que compareceram para eleição sessenta e oito
empregados e passando-se à apuração, na presença de quantos desejassem.

Após a apuração chegou-se ao seguinte resultado:

Titulares Suplentes
Nome Votos Nome Votos

Após a classificação, dos representantes dos empregados por ordem de votação, dos
titulares e suplentes, esses representantes elegeram o VICE-PRESIDENTE.

Demais votados em ordem decrescente de votos:

Titulares Suplentes
Nome Votos Nome Votos

Votos Nulos
Votos Brancos
Total de Votos

E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa fosse lavrada a presente ATA, por
mim assinada -------, Secretário, pelos Membros da mesa e pelos eleitos.

Membros da mesa:

(NOME) : _______________________________
(NOME) : _______________________________
(NOME) : _______________________________
Representantes dos empregados eleitos

TITULARES

(NOME) : _______________________________

(NOME) : _______________________________

SUPLENTES

(NOME) : _______________________________

(NOME) : _______________________________

_______________________________
(NOME)
SECRETÁRIO