Pelo presente, eu, (NOME DE QUEM RECEBE), inscrito no CPF sob nº
(numero do CPF), declaro que RECEBI na data de (informar data), o valor de R$ (informar valor por ordinal), (informar valor por extenso), por meio de (indicar forma de pagamento), de (NOME COMPLETO DE QUEM PAGA), inscrito no CPF sob n.º (numero de CPF), referente a (indicar motivo do pagamento/contrato).
Sendo expressão de verdade e sem qualquer coação, firmo o presente.