SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO – CÂMPUS IPORÁ
O
AUTORIZAÇÃO: LEI N 11.892 DE 29 DE DEZEMBRO DE 2008
COORDENAÇÃO DE REGISTROS ESCOLARES

SOLICITAÇÃO DE EMISSÃO DE HISTÓRICO ESCOLAR E CERTIFICADO/DIPLOMA

Eu, ________________________________________________________________, CPF nº

______________________, RG nº ________________________, nascido em ____/____/_______,
telefone nº (____)_______________, e-mail ___________________________________________,
residente ________________________________________________________________________,
concluinte do curso _______________________________________________________________,
venho solicitar a emissão do meu Histórico Escolar final e do Certificado/Diploma de Conclusão do
Curso supracitado, assumindo estar ciente de que o atendimento a essa solicitação depende do
cumprimento de todos os requisitos de conclusão, da quitação dos débitos com a Biblioteca e da
entrega de todos os documentos que estiverem pendentes à Coordenação de Registros Escolares.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do aluno (ou) Assinatura do responsável

Iporá – GO: ____/____/________.

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