caso clinico Pneumonia

Paciente, sexo feminino, 65 anos natural e procedente de Fortaleza/CE, há 06 dias iniciou quadro de
febre de 38,7°C associada a calafrios e tosse produtiva, com secreção purulenta. Relata ainda dispneia,
que atualmente impossibilita moderados esforços, e perda ponderal de 3kg. Nega dor torácica,
sudorese, hemoptise, edema ou outros sintomas associados.

Dados vitais:
FC: 95 bpm;
FR: 26 ipm,
PA: 130×85 mmHg
Geral: fadiga, astenia, indisposição.
Tórax: taquidispnéia e dor precordial.
Terapias em uso: captopril (50mg ao dia) e hidroclorotiazida (80mg ao dia).
Antecedentes Pessoais
Hipertensa,nega diabetes.
Antecedentes Familiares
Mãe hipertensa e diabética. Pai falecido de infarto agudo do miocárdio.
Hábitos de Vida
Tabagista (20 cigarros, por 30 anos),sedentária

Exame Físico
Geral: Regular estado geral, orientado, hidratado, dispneico, anictérico, acianótico, febril (38,5°C)
Exame do tórax e aparelho respiratório

Tórax em formato habitual, sem lesões cutâneas. Expansibilidade diminuída em hemitórax (HTX) direito.
Frêmito toracovocal sem alterações. Som claro pulmonar. MVU diminuído em HTX direito. Estertores
finos em terços inferiores e médios de HTX direito.

Exame abdominal

Abdome globoso por adiposidade, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação superficial e
profunda. Ausência de visceromegalias ou massas. Traube timpânico.

nervoso: Glasgow 15, sem déficits focais, sem outras alterações.

Hipóteses Diagnósticas

Pneumonia Adquirida da Comunidade (PAC). A PAC é uma doença inflamatória aguda que acomete o
parênquima pulmonar, manifestando-se clinicamente com febre alta e calafrios, tosse produtiva e
dispneia, podendo evoluir com derrame pleural e dor pleurítica.

O principal agente etiológico da PAC é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

Exames complementares:

Hemograma, PCR, VHS, Ureia e radiografia de tórax.

Resultados
Hemograma revelou leucocitose com desvio à esquerda.

PCR: 2 mg/dL.

VHS: 15 mm/h.

Ureia: 40 mg/dL

Radiografias de tórax. Demonstram opacidade irregular do espaço aéreo em todo o pulmão direito.O
pulmão esquerdo está claro. Nenhum derrame pleural.

Tratamento

antibioticoterapia pode ser realizada com amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos
(azitromicina ou claritromicina).

Encaminhamento: consulta com pneumologista.