DECLARAÇÃO

Eu, fulano de tal, segurado do INSS inscrito no NIT/PIS/NIS nº

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, DECLARO que sou inteiramente
responsável pelo Atestado Médico Apresentado, emitido pelo DR.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CRM nºXXXXXXXXXX, na data
XXXXXXX.

Estou ciente que a emissão ou a apresentação de atestado falso ou que

contenha informação falsa configura crime de falsidade documental e
sujeitará os responsáveis às sanções penais e ao ressarcimento dos valores
indevidamente recebidos.

LOCAL, data

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assinatura