DECLARAÇÃO

Eu,      , brasileiro(a),      ,      , portador do RG n°      , e CPF n°      , declaro para
os devidos fins que      
VEÍCULO MARCA/MODELO      ,
ANO:      ,
COR:      ,
PLACA:      ,
RENAVAM:      ,
CHASSI:      ,
O que corresponde à       (     ) multas, totalizando o valor total de R$      (     ) a
serem quitados de acordo com o recebimento das mesmas.

Por ser esta fiel expressão da verdade, assino a presente declaração.

Declaro esta firme, assino juntamente com duas testemunhas.

TIMON,       de       de      

     
Assinatura

Testemunha 01 Testemunha 02
RG:       RG: