Hospital Federal

do Andaraí

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
‘
Nome: _________________________________________________. Prontuário: ______________________.

CPF: _____________________. RG: _____________________. Dt. Nasc: ___/___/______. Sexo: F ( ) M ( ).

Dt. Exame: ___/___/______. Motivo: ____________________________. Audiômetro: ___________________.

AUDIOMETRIA

0,25 0,5 1 2 3 4 6 8 0,25 0,5 1 2 3 4 6 8

0 0

10 10

20 20
30 30

40 40

50 50
60 60

70 70
80 80

90 90

100 100
110 110

120 120

HOSPITAL FEDERAL DO ANDARAÍ – OTORRINOLARINGOLOGIA/FONOAUDIOLOGIA

RUA LEOPOLDO, 280 – ANDARAÍ, RIO DE JANEIRO – RJ, CEP: 20541-170. TEL: 2575-7000, RAMAL 7222