Infecc6es Cirurgicas e Selecao dos Antibidticos A era dourada da terapia antibidtica moderna se iniciou com a descoberta e a producao em massa da penicilina, em 1941. Desde entao, muitas infeccdes potencialmente fatais foram prevenidas através do uso dos antibisticos; entretanto, esses medicamentos comumente sao mal utilizados. Uso disseminado dos antibidticos profilaticos em pacientes ciruirgicos resultou em uma menor énfase na assepsia cirirgica e no desenvolvimento de bactérias resistentes aos antibidticos. Acimulo de bactérias resistentes em hospitais e o aumento associado as infecgdes bacterianas tém sido acentuados por procedimentos cirurgicos prolongados e extensos, aumento da capacidade de invasao de medidas de apoio, hospitalizagao prolongada, uso inadequado de antibisticos, falta de conformidade com as politicas de prevencao de infeccao no pés-operatério, aumento da sobrevida de pacientes geriatricos e debilitados e uso de medicamentos imunossupressores. Selecdo de antibidticos muitas vezes é baseada no viés preconcebido e na tradic&o, em vez da flora bacteriana esperada. Antibioticoterapia pode ser profilatica ou terapéutica. A terapia antibidtica profildtica deve ser usada quando existe um risco significativo de infeccdo, ou quando a infecciio seria catastrofica; a selecao de antibidticos profilaticos devera ter como base a flora bacteriana esperada no tecido-alvo. A escolha dos antibisticos terapéuticos, idealmente, deve se basear nos resultados da cultura e susceptibilidade. No entanto, esta é muitas vezes inadequada, devido 4 demora na obtencao de resultados de cultura, e a selecao inicial é tipicamente baseada na flora esperada com alteragées posteriores com base na resposta clinica e no resultado da cultura e sensibilidade. O uso inapropriado pode tornar os antibisticos ineficazes ou causar morbidade e mortalidade pela toxicidade ou desenvolvimento de micrébios resistentes. A sobrevivéncia bacteriana em um hospedeiro depende de viruléncia e ntimero de bactérias, imunocompeténcia do hospedeiro e fatores da ferida que desativam as defesas do hospedeiro (p. ex,, existéncia de codgulos de sangue, tecido isquémico, actimulo de liquido ou material estranho). Aterapia antibidtica bem-sucedida requer uma redugdo do ntimero de bactérias até o ponto em que as defesas do hospedeiro sejam efetivas. Com a competente defesa do hospedeiro, sio adequados os agentes bacteriostaticos que retardam a sintese de proteina ou impedem a replicagio bacteriana (consulte discussao adiante). No entanto, quando as defesas do hospedeiro tiverem sido comprometidas, tanto diretamente quanto por causa de fatores deletérios da ferida, as concentragées bactericidas de antibidticos sao mais desejaveis. NOTA ® Alguns antibidticos sao bacteriostaticos em baixas concentragdes e bactericidas em concentragdes mais elevadas. Se os testes de sensibilidade tém sido feitos, selecione preferencialmente antibioticos aos quais as bactérias sejam susceptiveis, independentemente de se tratar de bacteriostatico ou bactericida. NOTA ¢ Além do uso de antibidticos apropriados, fatores relativos a ferida devem ser corrigidos por meio de desbridamento, drenagem ou remocao de material estranho para alcancar um bom resultado. MECANISMOS DA AGAO ANTIBIOTICA Quando os antibiéticos inibem o crescimento de bactérias, eles sto denominados bacteriostaticos; quando matam as bactérias, sao denominados bactericidas. A distincao entre a classificacao bacteriostatica ou bactericida para os antibisticos é relativa e depende da proporcao entre a MBC e a MIC. A MIC, geralmente expressa em microgramas por mililitro (g/mL ou mcg/mL), é a concentracao mais baixa de um farmaco que inibe o crescimento bacteriano no plasma ou no tecido do paciente. A MBC é a concentracao mais baixa que mata 99,9% das bactérias no plasma ou tecidos. Os antibiéticos com uma baixa proporcéo MBC/MIC (i.¢., abaixo de 4) sio classificados como bactericidas porque normalmente se obtém as concentragées plasmaticas e de tecidos que matam 99,9% das bactérias. Inversamente, se os farmacos apresentam relacao MBC/MIC alta, pode ser dificil obter concentracées plasmaticas ou de tecidos que mantenham as bactérias; tais farmacos sao considerados bacteriostaticos. O antibiético deve matar as bactérias sem colocar o hospedeiro em risco. Quando a dose necessdria para matar a bactéria for superior a tolerada pelo hospedeiro ou & concentracio alcancada no plasma e nos tecidos, a bactériaseré considerada “resistente” a essa substancia. Como a distribuicio dos antibisticos nos tecidos organicos é variavel, os resultados das culturas e dos testes de suscetibilidade podem ser enganadores. Por exemplo, uma infeccao no trato urinario que é “marginalmente sensivel” a um antibiético em particular, com base nos testes de suscetibilidade, pode ser tratada de modo bem-sucedido se o antibidtico se concentrar na urina. Inversamente, se a infeccao envolver o sistema nervoso central (SNC) e se antibidticos escolhidos nao penetrarem a barreira hematoencefalica, o tratamento provavelmente nao sera bem-sucedido. Um antibistico eficaz é aquele que atinge o tecido-alvo em concentracées suficientes para matar ou inibir 0 microrganismo. Os antibiéticos geralmente sao classificados de acordo com seu mecanismo de acdo. Eles podem destruir ou alterar a parede celular da bactéria ou inibir sua sintese ou, ainda, inibir a sintese de proteina ou do dcido desoxirribonucleico (DNA). Destruigao das Paredes Celulares da Bactéria Os antibidticos que inibem a sintese ou promovem a destruicao das paredes bacterianas incluem os antibidticos com anel B-lactamico (p. ex,, penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos e monobacilar), vancomicina, bacitracina, polimixina e os medicamentos antifiingicos: nistatina, anfotericina B ¢ os imidazois. Os B-actamicos atuam unindo-se as proteinas de ligacao da penicilina (PLPs) na parede celular, danificando a sintese da parede celular. Isso, por sua vez, reduz sua resisténcia e rigidez, o que leva a uma permeabilidade maior ¢ lise da célula. Os antibiéticos f-lactamicos tendem a ser bactericidas. Aminopenicilinas (i.¢., amoxicilina, ampicilina) sao eficazes contra diversos microrganismos aerébios Gram-positivos e alguns anaerdbios Gram- positivos e Gram-negativos. As carboxipenicilinas (p. ex,, ticarcilina) tém melhores Gram-negativas e espectros anaerdbios do que as aminopenicilinas, enquanto as ureidopenicilinas (p. ex, piperacilina, mezlocilina) t¢m os melhores espectros Gram-negativos de todas as penicilinas. A resisténcia & penicilina é mediada pelas penicilinases bacterianas (um tipo de B- lactamase), diminuicao da permeabilidade da parede celular para as penicilinas como resultado da alteracao do tamanho de porinas, e uma estrutura PBP alterada que resiste a ligaco com penicilina (p. ex, estafilococos resistentes 4 meticilina). Inibidores penicilinase podem ser combinados com as penicilinas (p. ex, a amoxicilina ou ticarcilina + acidoclavulanico, ampicilina mais sulbactam, piperacilina mais tazobactam) para melhorar a sua atividade. As penicilinas sao “dependentes do tempo”, o que significa que é importante administrar os farmacos com uma frequéncia suficiente para que MBCs sejam mantidas por 80% do intervalo de tratamento, de modo a otimizar a sua eficacia. As cefalosporinas (Tabela 9-1) sao geralmente mais eficientes que as penicilinas contra bactérias Gram-negativas (p. ex., Enterobacte riaceae), mas podem ser inativadas pelas cefalosporinases (um tipo de B-lactamase). A maioria apresenta baixa eficacia contra os anaerébios (a cefoxitina é uma exce¢do). As cefalosporinas de primeira geracao sao eficientes contra a maioria dos organismos Gram-positivos e alguns organismos Gram- negativos. As cefalosporinas de segunda geracaio apresentam maior atividade contra bactérias Gram-negativas e anaerdbios, mas nao apresentam eficacia adicional contra organismos Gram-positivos. As cefalosporinas de terceira geracao sao altamente eficazes contra 90% das bactérias Gram-negativas, mas geralmente sao menos eficientes contra organismos Gram-positivos que as cefalosporinas de primeira geracao. Algumas cefalosporinas de terceira geracdo apresentam espectro Gram-negativo especifico, sendo importante observar que, somente porque uma cefalosporina de terceira geracao é efetiva em uma infec¢do em particular, nao significa que outra cefalosporina de terceira geracao seja eficaz. O ceftiofur é uma cefalosporina de terceira geracdo com atividade antibacteriana prolongada porque seu principal metabdlito é ativo; entretanto, ele nao tem amplo espectro de atividade contra infeccdes Gram-negativas sérias. O cefepima (Maxipime) é uma cefalosporina de quarta geracao que é impar entre as cefalosporinas, em virtude de seu amplo espectro de atividade, que inclui cocos Gram-positivos, bacilos entéricos Gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa. Cefovecina é um injetavel, repositol cefalosporina desenvolvido para o tratamento de bactérias Gram-positivas, que mantém as concentracées terapéuticas no sangue (dependendo das bactérias a serem tratadas), durante 7 a 14 dias apés a injecdo subcutanea. A resisténcia as cefalosporinas é mediada pelos mesmos mecanismos que causam a resisténcia as penicilinas. 6 TABELA 9-1 Cefalosporinas Comumente Utilizadas em Medicina VeterinariaINowEDO NOME OOO re eee, NOICACIES osaGeM ‘Cealspbas de nia pono ‘tena Kotor “Rg espe dr aR con ojaihnes Gompstnon varie core Ta maigs ORTON Cellos ear <= Taye MAS pT Cotvatea Kota Coser aes BRAN IM SCAR ‘Ceo ‘Gea® | Coto ain DAS mplhee OPN Cotporias de pms v envi pragins Cece Gel? | Ansibinse Kins Ganngalvos (pox, pent spa Fen iho 50 pig SC: 2H (ets mates) ‘Cen Metoant | Arsenite eble Gamnrgalivos (p ex, ponte cn Ci M mgs NH Goin 238 aha: IM ih Crime ‘Chioan? | Anplo especto de avin contm organisms Gamgavos Gampoatiros mis | Ciex 2080 mg/kg V, IM ou'SC, isvooese pape conta estlococos age boa concert no a espinal eh ” ‘Ceci 5 ice conta Pena ino 300 na Sa Cefn ‘Sipe? ‘Avid na conta a aon dos oxgansnes Grampuslives podemeeradriistads) S12 ekg PO: 12248 Toe ris ort usar dose wis bo pa ec ges han oe doses ares a ae ee Ce anges uN gen ‘cena Tacetrh [Genter aa ro inegies do SNC elon ne se mpg enh gah Cetokz Neel "Ais conta orgasms Gams poavos pode soromnniwam I vezoo daywa | A2AAmglkg 9c gl2sh alae tees do at nino, 2 ¥ozes.0 da pen iegies seks é ebcae conta | Ar snkemencor teed moles ‘Cebveama | Content [ Apovato pentane miegbus por Sepiyiann Sepsis Ta Tigh SC gh dis PO, Oral; IV, intravenoso; /M, intramuscular; SC, subcutaénea. “Em vez de fornecer recomendacées para a administragao de medicamentos utilizando 0 formato de duas ‘vezes ao dia (bid) ou trés vezes ao dia (tid) etc., optamos por incluir essa informagao em um formato mais apropriado, por exemplo, qh (a cada 8 horas), q8-12h (a cada 8-12 horas), q14 dias (a cada 14 dias), etc O imipenem (Tabela 9-2) e aztreonam sao f-lactamicos antibisticos que sao altamente resistentes a §-lactamases. Elas sao tao eficazes contra os organismos Gram-negativos como aminoglicosideos, mas nao so nefrotéxicas. O imipenem (um carbapenemo) tem o mais amplo espectro antibacteriano de qualquer antimicrobial sistémico e é eficaz contra a maioria das espécies bacterianas clinicamente relevantes, incluindo microrganismos aerébios e anaerébios Gram-negativos e Gram-positivos. Ele nao é ativo contra estafilococos resistentes a meticilina ou cepas resistentes de Enterococcus faecium. Devido a sua importancia na medicina humana como “medicamentos de ultima instancia, ” o uso de carbapenémicos deve ser restrito a pacientes graves que nao respondem a outros antibisticos (p. 88). O aztreonam, um monobactam sintético, nao ¢ influenciado pela B-lactamase bacteriana. Ele é altamente efetivo contra muitos aerébios Gram-negativos, mas apresenta pouca atividade contra anaerdbios. Esse antibidtico nao apresenta atividade contra bactérias Gram-positivas e deve ser utilizado em combinacao com outros farmacos para atingir uma atividade de amploespectro. 6 TABELA 9-2 Dosagens de Antil Veterinaria [owes ceNfricose CCOMERCIAIS ‘DORATE Tizona Coma Caos 510 mei FO gl2 2th prs dw Gee 515 mpi PO gid 2th por 5 Cina eo Gis Th mg/g; POS ou ghz 539 my PO GUSC: 2208 Gexaicea (Come) hg FSC, ou ts pth ech oeaa I) wih IV, SC, ut gh Rcocaa Ama) (ioe ISSO mW, ML uC gaa (Get 101 maya. ouSC pa Teaclin as cavdeae Tesomeihe Wash (Teer) Agia nas pacar (Unaye) [10a eg Nr peh Tripenemcii (Pameiny) [Sl mpg oul th ou seh UShpua mw baa RANE Mleropeem Meneny? TR awh Woh weer Ong WSC: oh(CNS) 8 mh SC gh Dake Vimy) Se {0ig/h Porm ver por aur ie gone or Bhi eR SultmminaasTwai wwii | Say/hg, ROWSE, qh (UY wes moles Beye) 3055 mig: ROUSE, gl2h etre) 4540 i PO OUSG gH Nowa) vlan Oya a mei W, M,C 1 spa 27 2 mig: V-M,SC. POP Wieesn Diarra Diewab 0 me Ay ine doe ks vada prone om MIC me ol) Srroni Oxbad ZT mg/kg FOB (ize ose aor et organs COMME mal) Vancomcina(Vanocin Vancoled) | cea 10200 IV 2th turd aie 3060)” . (Ge IS mpg Vg 12h nd arte 30 80 eng ‘ewnizal Fagg TOI2 RB PO ou, ih (Beta mal 15 mh BO 12h (kegbes leven)” For, Aare odraabuar enone 0 loego 20 man PO, Oral; IV, intravenoso; SC, subcutaneo; /M, intramuscular; SNC, sistema nervoso central; UTI, infecgdo do trato urinario; MIC, concentragdo inibitéria minima. “Para infusdo (injegao de imipenem-cilastatina), administrar durante 20 a 30 min) "Para injego IM (suspensao), reconstituir com lidocaina a 1%. ‘Quando administrada IV, a enrofloxacina geralmente é diluida e administrada durante 10 a 20 min Registros recentes sugerem que a enrofloxacina possa ser associada a cegueira em gatos quando s4o utiizadas doses superiores a 5 mg/kg. Pode ser administrado como uma injegao IV Unica por dia. SConsiderados os “medicamentos de tiltimo recurso”. Sé devem ser utllizados quando 0 teste de sensibilidade extenso mostrar que esse medicamento é 0 Unico antibidtico para o qual a bactéria é sensivel, Veja a discussao sobre "Medicamentos de Ultimo Recurso” no capitulo. "Doses de até 9-14 mg/kg podem ser administradas uma vez por dia em pacientes de septicemia, por menos de 7 dias, a fungao renal deve ser cuidadosamente monitorada, A medida que a dose didria total se aproxima de 50 mg/kg, 0 risco de problemas vestibulares centrais‘aumenta. Quando utilizando doses mais elevadas, é melhor tratar de menos de 2 semanas para evitar isso. Inibigado da Sintese de Proteinas Cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina e clindamicina se ligam aos ribossomos bacterianos, causando uma inibicao reversivel da sintese de proteinas. Cloranfenicol tem atividade de amplo espectro contra os estreptococos, estafilococos, Salmonella spp., Brucella spp., Pasteurella spp., Ehrlichia spp., Rickettsia spp., anaerdbios, mas tem baixa atividade contra Pseudomonas spp. E altamente lipofilica e facilmente entra na maioria dos tecidos (p. ex, CNS, préstata, olho). O farmaco pode causar anemia fatal idiossincrasica em humanos; mas caninos e felinos geralmente apresentam apenas anemia leve e transitéria. Embora seja considerado um farmaco bacteriostatico, cloranfenicol pode ser bactericida se presente em concentragées adequadas. As tetraciclinas (p. ex, tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) sao eficazes contra diversas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo Clamidia spp., Rickettsias, espiroquetas, Mycoplasma spp., formas L. bacterianas e alguns protozoarios. Elas geralmente sao ineficazes contra estafilococos, enterococos, Pseudomonas spp. e enterobactérias. As tetraciclinas se distribuem bem para a maioria dos tecidos, apesar de nao alcangarem o SNC, e atingem boas concentracées intracelulares. Produtos contendo tetraciclinas com quelato de calcio interferem com a absorgao oral. A ligacao dos farmacos ao calcio pode ser um problema em animais jovens ou gestantes e pode ocorrer uma descoloracao dos dentes e inibigao do crescimento ésseo. A doxiciclina é usada mais comumente que a tetraciclina ou oxitetraciclina, porque tem menos efeitos colaterais, penetra nas células melhor, tem menor resisténcia desenvolvida para isso, é excretada através da parede intestinal (em vez dos rins ou do figado), e é mais facil de administrar. A minociclina é usada principalmente para o tratamento de infecgées Brucella. NOTA + As tetraciclinas sao cdusticas, sendo importante que o paciente beba agua imediatamente apés deglutir um comprimido de tetraciclina (no caso da doxiciclina, 0 paciente pode ingerir alimentos que nao sejam derivados do leite). Caso contrario, o comprimido pode se alojar no eséfago e causar esofagite ou estenose (especialmente em gato:A eritromicina é prontamente absorvida pelo sistema gastrointestinal superior e se difunde bem através da maioria dos tecidos; entretanto, ela tem um estreito espectro de atividade e pode estar associada a nduseas e vomitos devido a sua atividade pré-cinética. Novos derivados incluem a claritomicina (Biaxin), azitromicina (Zithromax) e diritromicina (Dynabac). A azitromicina (Tabela 10-2) é ativa contra bactérias aerdbicas (tais como estafilococo, estreptococo, Helico-bacter spp.) e as anaerdbicas. Ela possui boa atividade contra Mycoplasma spp., organismos intracelulares (p. ex., Bartonella spp., Toxoplasma spp.) e micobactérias atipicas. A absor¢io oral da azitromicina é alta, sendo bem tolerada. A substancia atinge concentracées teciduais extremamente altas, sendo necessario administré-la apenas uma vez ao dia. A dlindamicina, um derivado semissintético da lincomicina, possui um espectro limitado de atividade em comparacao com a eritromicina. Ela é eficaz contra patégenos Gram-positivos, incluindo estafilococos, estreptococos, clostridios, varias espécies Actinomyces e algumas espécies Nocardia. Ela é muito eficaz contra muitas bactérias anaerdbicas. A clindamicina geralmente é utilizada para o tratamento de infeccées resistentes a penicilina e eritromicina ou em pacientes que nao toleram essas substancias. E eficaz contra Toxoplasma gondii, Neospora e osteomielite estafilocécica, mas ineficaz contra bactérias Gram-negativas. Os aminoglicosideos (p. ex, amicacina, gentamicina, canamicina, neomicina, netilmicina, tobramicina) rompem a sintese de proteinas. Elas se ligam de modo irreversivel aos ribossomos bacterianos e sao bactericidas. Eles sao efetivos contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo as enterobactérias e pseudomonas, e apresentam um efeito sinérgico com os antibidticos B-lactamicos. Sua atividade é reduzida no tecido necrosado por causa do material contendo Acido nucleico livre. Os anaerdébios sio resistentes aos aminoglicosideos porque nao possuem o receptor necessario para o transporte do antibiético até o interior da célula bacteriana. Os aminoglicosideos sao polares e, portanto, so insoliveis em lipidios, significando que apresentam uma distribuicao limitada nos liquidos extracelular e cefalorraquidiano. Entretanto, a distribuicao no liquido pleural, ossos, articulacées e cavidade peritoneal ¢ boa. Aminoglicosideos nao é bem absorvido por via oral. Eles sao “dependentes da concentracao”, em vez de serem “dependentes do tempo”, significando que podem ser administrados em doses mais elevadas em intervalos maiores (p. ex., 1 vez ao dia), que mantém a eficcia, mas que reduz a toxicidade renal. Desidratacao, perda de eletrélitos, doenga renal preexistente e uso concomitante de outrassubstancias nefrotéxicas aumentam a nefrotoxicidade dos aminoglicosideos. O uso simultaneo de medicamentos anti-inflamatérios nao esteroidais e aminoglicosideos confidveis provoca insuficiéncia renal aguda. Ototoxicose e bloqueio neuromuscular sao outros efeitos adversos possiveis. O uso simultaneo de B-lactamico e um aminoglicosideo geralmente é sinergista, além de auxiliar na prevencao da resisténcia bacteriana a essas substancias. NOTA * Um farmaco -lactamico nunca deve ser misturado na mesma seringa, frasco ou linha intravenosa (IV) com um aminoglicosideo, pois essa mistura pode resultar em uma reacao quimica que inativa uma ou ambas as substancias. As fluoroquinolonas (p. ex, enrofloxacina, difloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, marbofloxacina) (Tabela 9-2) e as sulfas potencializadas (p. ex, trimetoprim-sulfa) inibem a sintese do DNA. As fluoroquinolonas inibem a DNA girase, impedindo a abertura da hélice da molécula de DNA durante a replicacao do DNA e transcricao para o acido ribonucleico mensageiro (RNA-m). Elas sao bactericidas velozes e tém sido historicamente eficazes para infeccées nos tecidos moles, pneumonia, osteomielite e infeccées do trato urinario causadas por organismos Gram-negativos e estafilococos. Elas também sao eficazes contra Rickettsia rickettsii e, possivelmente, bactérias em formato de L, mas apresentam uma efetividade variavel contra cocos Gram- positivos, especialmente enterococos (exceto estafilococos) e bactérias anaerébias. Uma vantagem adicional publicada é a atividade contra Pseudomonas aeruginosa, mas os registros sugerem que sao necessarias doses mais elevadas que o normal para que se atinja esse efeito. A dose de enrofloxacina varia conforme o tecido-alvo (Tabela 9-2). Possiveis efeitos colaterais de quinolonas incluem vémitos, efeitos no SNC em animais de todas as idades, lesdes cartilaginosas e de tenddes nos animais em desenvolvimento. Tal como os aminoglicosideos, as quinolonas sio dependentes da concentragao, 0 que significa que a administracao tnica didria é normalmente preferida. NOTA ® Quando administrada IV, a enrofloxacina deve ser dada lentamente em uma solucao diluida ou o paciente podera experimentar morbidade ou até mesmo morte.A ciprofloxacina oral é mais barata que a enrofloxacina, mas apresenta uma biodisponibilidade menor em caes (aproximadamente 30% a 40%) que em humanos (aproximadamente 70% a 80%). Esse antibidtico é, portanto, administrado em doses abaixo do necessario, quando dado em cies. A marbofloxacina possui um amplo espectro de atividade contra os principais patdgenos encontrados em infecgées ciruirgicas. E seguro em caes, e uma tinica injecdo IV de 2 a 4 mg/kg mantém as concentragées plasmaticas acima da MIC para enterobactérias e estafilococos por 12 a 24 horas. Nos tltimos anos, muitos isolados de Pseudomonas, Escherichia coli, Enterococcus e Estafilococcus spp. tornaram-se resistentes as quinolonas. Em um hospital humano, 80% dos Staphylococcus aureus resistentes 4 meticilina (MRSA) desenvolveram resisténcia a ciprofloxacina no perfodo de 1 ano apés sua introdugao. Nos Estados Unidos e na Europa, a prevaléncia do MRSA era inferior a 3% no inicio dos anos 1980, mas chegou a valores superiores a 40% na década de 1990. As infecgSes causadas pelo MRSA se tornaram um problema significante de sauide global, com sérias consequéncias para todas as areas dos hospitais humanos, especialmente salas de cirurgias ¢ unidades de tratamento intensivo. Trabalhadores veterinarios parecem estar em maior tisco para a colonizacéo por MRSA, o que pode aumentar a taxa de infeccio hospitalar em pacientes hospitalizados, embora o risco para os funciondrios e pacientes de doenga clinica pareca baixo (McLean e Ness, 2008; Walther et al., 2009). Staphylococcus pseudintermedius Resistente a meticilina (MRSP) tem padrées de resisténcia a antibidticos semelhantes e, atualmente, é de maior preocupacao para a maioria dos veterinarios que MRSA. MRSP raramente causa doenga em pessoas e quase nunca causa infeccées extradermatoldgicas em cies ou gatos. O risco de transmissao da MRSP gene mecA (que provoca resisténcia 4 meticilina) para outras bactérias nao é claro, e essa possibilidade causou consternacao entre os veterinarios. Encorajar 0 uso indiscriminado de antibidticos continuara resultando no desenvolvimento de cepas resistentes em hospitais humanos e veterinarios. As combinagées de trimetoprim-sulfonamida so eficazes para o tratamento da osteomielite, piodermite, prostatite, pneumonia, traqueobronquite e infecgdes do trato urinario. Essa combinacao medicamentosa é bactericida e funciona através da inibigado de etapas sequenciais na sintese do folato. Além disso, a terapia de combinaciio é menos suscetivel em permitir o desenvolvimento de estirpes resistentes. Combinacées trimetoprima-sulfonamida tém um amplo espectro de atividade, incluindo a maioria estreptococos, muitos estafilococos e Nocardiaspp, mas geralmente sao ineficazes contra pseudomonas. Suscetibilidades in vitro e in vivo nem sempre se correlacionam. Sulfas tendem a ter mé eficdcia na presenca de tecido necrético ou pus, mas elas penetram facilmente a maioria dos tecidos do corpo. Possiveis efeitos colaterais incluem queratoconjuntivite seca, trombocitopenia, anemia, supressao da medula éssea, vomitos, hipersensibilidade (i.e., vasculite ou artrite) e doenca hepatica. Algumas racas, como Doberman Pinschers e Rottweilers e algumas familias de cdes parecem apresentar uma probabilidade maior de sofrer efeitos colaterais. O metronidazol é muito eficaz contra a maioria das bactérias anaerdbic Ele penetra facilmente na maioria dos tecidos corporais. Dependendo da dose, toxicidade no SNC é comum se doses excessivas forem administradas. “MEDICAMENTOS DE ULTIMO RECURSO” O numero de antibiéticos que sao eficazes contra (MDR), infecgdes multirresistentes (p. ex, MRSA, enterococos resistentes 4 vancomicina, bacilos Gram-negativos MDR) é cada vez menor por causa da transmissao da resisténcia entre as bactérias, especialmente em ambientes hospitalares. Atualmente, existem algumas bactérias MDR para as quais apenas um ou dois farmacos sao eficazes. Esses antibidticos sio muitas vezes referidos como “medicamentos de ultimo recurso”. Eles incluem vancomicina, (i.e., as carbapenemas, imipenem, meropenem, doripenem), a oxazolidinona linezolida (Zyvox), a combinaco de estreptograminas dalfopristina e quinupristina (Synercid), tigeciclina (Tygacil), a daptomicina lipopéptido (Cubicin), e possivelmente os mais novos fluoroquinolonas, tais como a moxifloxacin (Avelox), bem como a quarta e quinta geragdes de cefalosporinas (cefepima, cefpiroma, ceftobiprole). E tentador usar esses antibiéticos, quando confrontado com um paciente gravemente doente de uma infeccao bacteriana, especialmente quando o médico quer impressionar 0 cliente com 0 fato de que seu animal de estimacao esta recebendo 0 antibiético mais novo e mais poderoso disponivel para as pessoas. No entanto, é um imperativo moral e ético que os veterindrios apenas utilizem tais medicamentos quando as bactérias foram isoladas e determinaram que as mesmas respondem apenas a um desses antibiéticos. Quanto mais esses medicamentos sao utilizados, as estirpes resistentes mais cedo se desenvolverao. A maioria dos ces com infeccao extraintestinal por MDR E. coli e Enterobacter teve tratamento prévio de antibidticos, internagdoprolongada ou cirurgia anterior (0 trato urinario parece ser 0 local mais comum de infeccao com essas bactérias). CAUSAS DA FALHA ANTIBIOTICA E MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIBIOTICA Um tratamento antibistico bem-sucedido requer atingir concentragées adequadas do antibistico no local da infec¢ao, para que as bactérias existentes sejam mortas ou suprimidas suficientemente, de modo a permitir que os mecanismos de defesa do hospedeiro controlem a infec¢ao. Fatores que contribuem para o insucesso dos antibisticos incluem dose inadequada (ie., excessiva ou abaixo do ideal), frequéncia, via de administracao ou duragao de tratamento inadequado; selegao de antibidético inapropriado (i.e., mais provavel quando nao se baseia na cultura e nos resultados de sensibilidade); a persisténcia da causa da infecgao (i.e., corpo estranho ou implante), a incapacidade do antibiético para atingir 0 tecido-alvo em doses suficientes (p. ex. atravessar a barreira sangue-cérebro); resisténcia aos antibisticos pela bactéria (consulte mais adiante a discussao); imunidade do hospedeiro diminujda (i.e, doenca grave concorrente ou incapacitante); farmacocinética da substancia, reagdes medicamentosas; antagonismo aos antibisticos e diagnésticos incorretos (i.e., doencas virais ou corpos estranhos). A resisténcia antibidtica pode ser o resultado da destruigdo enzimatica do antibistico (p. ex, algumas bactérias produzem B-lactamases, que inibem os farma -lactamicos), alteragao da permeabilidade bacteriana ao antibidtico (p. ex, estreptococos possuem uma barreira natural contra os aminoglicosideos, que pode ser superada se um farmaco ativo contra a parede celular, como um f-lactamico, for utilizado simultaneamente), alteracao do alvo estrutural para o antibistico (p. ex, resisténcia para aminoglicosideos pode se desenvolver através da alteragao da composigao proteica do ribossomo bacteriano que serve como receptor em organismos suscetiveis), ou o desenvolvimento de vias metabdlicas alternativas que passam pela reagao antagonizada pelo antibidtico em particular. Infecgées Cirurgicas Classificagao das Feridas Cirurgicas As feridas cirtirgicas sao classificadas de acordo com o grau decontaminaco para auxiliar na previsao da probabilidade de que ocorra a infeccao. A infeccao bacteriana é definida pela presenca de mais de 105 bactérias por grama de tecido. O esquema de classificacao foi desenvolvido pelo National Research Council (Tabela 9-3) para fornecer uma base de comparacao entre tipos de feridas e instituicées. Apesar de esse esquema ser util, existe certa superposi¢ao e inconsisténcia entre e dentro dos grupos. O indice de infeccao para todos os tipos de feridas cirurgicas é de aproximadamente 5%. Outra classificacao a partir do grau de contaminacao da ferida resulta em diferencas significantes nos indices de infeccao. Nas pessoas, ha uma correlagao clara entre as quatro categorias de contaminagao da ferida (limpa, limpa contaminada, contaminada e suja) e taxa de infeccio de local cirlirgico. Os escores dos indices de risco foram desenvolvidos para prever melhor o risco de uma pessoa adquirir infeccao no local ciruirgico. Fatores relacionados com o procedimento que tém sido associados a um maior risco de infecgao em pessoas incluem a remogao do cabelo na véspera da cirurgia, duracao da cirurgia e profilaxia antibidtica. O indice “infeccao/inflamacao” em um estudo realizado em cies e gatos que foram submetidos a cirurgia (1.000 interveng6es) foi de 3,8%, enquanto 0 indice de “infeccao” foi de 3% (Eugster et al., 2004). A infecgio foi definida como a existéncia de secrecao purulenta, um abscesso ou uma fistula, enquanto infecgiolinflamagio foi utilizada quando a ferida estava “infectada” ou quando mais de trés dos sinais citados a seguir estavam presentes de modo simultaneo: rubor, edema, dor, calor, drenagem serosa e deiscéncia de sutura. Neste estudo, a “infeccdo” estava associada a trés grandes fatores de isco (i.e., duracao da cirurgia, aumento do niimero de pessoas na sala de cirurgia e local cirurgico sujo) e um fator protetor (i.e., profilaxia antimicrobiana). O desfecho “infeccao/inflamagao” estava associado a seis fatores significantes (i.e., duracao da anestesia, duragao da permanéncia na unidade de terapia intensiva, drenagem pela ferida, peso elevado do paciente, local cirtirgico sujo e profilaxia antimicrobiana). pa TABELA 9-3 Sistema de Classificagao de Feridas[ctassinicago pescRIGKO TIPO DEPROCEDBNNTO (EXEMPLOS) tape Tads nb mansion based aa ga Os a Ripiatoy Gamma Reananoe | Lpwoemnegbaue pensennitreer] Te ads cirigjica mn quo sm mips, gavohaniealouganaiirod pmo aibconiigse | Bromoona Consmimds |” conolale sem conarnsigo ems ur ea ng, ai cole tc Cokcwxctes esse ode testing ‘Contmtmin | Feriiv ators escase acidic procedinenios me quis cone pasiinkaimlouuimameciel | Escape de ik nie coleiecomia ‘scpauncone ura gaondehllona erica asic ou poceimenio de desi Bar (Caton comercpe denn i Teds tala nie comaecag ple woth vine vacors esaalon Eeeh/oudiegence arian vedimens nos gut umvibe prkra o oes corer et Pedaie ene Secmacape ones PDA, paténcia do ducto arterioso. Da National Research Council, Division of Medical Sciences. As feridas limpas (Tabela 9-3) apresentam um indice de infeccées publicado variando de 0% a 6%. Feridas limpas associadas a cirurgia cruzada relataram taxas de infeccao tao altas quanto 6% (Frey et al., 2010; Fitzpatrick e Solano, 2010). Nessa categoria, as feridas associadas ao trauma grave, com miltiplas fraturas, procedimentos traumaticos (i.e., artrodese do carpo), ou fraturas do radio distal ou tibia que exigem placas s4o mais propensas a resultar em infec¢ao pés-operatéria. Acreditou-se, comumente, que a profilaxia antibidtica nao reduzia os indices de infec¢So, exceto quando a cirurgia era realizada por estudantes ou quando o procedimento durava mais de 90 min. Contudo, a administracao perioperatéria de antimicrobianos efetivamente reduziu as taxas de infeccdo pés-operatéria em cdes submetidos a cirurgia ortopédica eletiva em um estudo (Whittem et al., 1999). Nesse estudo, penicilina G ou cefazolina foram administradas no periodo de 30 min antes da primeira incisdo ciruirgica e repetidos a cada 90 min até que a cirurgia se completasse. Os antibidticos nao foram mantidos depois que o procedimento foi concluido. Em outro estudo nao se demonstrou diferenga significativa entre animais com feridas limpas que receberam profilaxia antibiética perioperatéria e aqueles que nao receberam profilaxia perioperatéria (Brown et al., 1997). Neste estudo, a profilaxia perioperatéria consistiu em iniciar 0 uso do farmaco menos de 2h antes da cirurgia, e a descontinuacgao, menos de 24h apés 0 procedimento. No mesmo estudo observou-se que o indice de infecgio foimaior entre os animais que receberam antibidticos nao administrados de acordo com 0 protocolo de profilaxia mencionado anteriormente, e aqueles que receberam somente antibidticos pés-operatérios quando comparados ao grupo que ndo recebeu nenhum tipo de antibiético. Esse fato destaca a importancia do uso correto dos antibioticos profilaticos. Em outro estudo, animais que receberam a profilaxia antibistica tiveram seis a sete vezes menos probabilidade de desenvolver infecc&o de local cirirgico em comparac¢ao com pacientes sem profilaxia (Eugster et al., 2004). Portanto, os antibisticos profilaticos parecem ser indicados em certos procedimentos limpos, particularmente aqueles que envolvem implantes ortopédicos; no entanto, devem ser dados em inducao (30 a 60 min antes da incisao cirurgica) e descontinuados dentro de 24h do procedimento (de preferéncia no final da cirurgia). As feridas limpas-contaminadas (Tabela 9-3) sao identificadas quando érgaos luminares nao estéreis sdo penetrados sem um escape significante do contetido. Inclusos nessa categoria esto os procedimentos nos quais ocorre uma pequena ruptura na técnica ass¢ptica como, por exemplo, a perfuragao de uma luva cirtirgica. O indice de infecgao publicado para esse tipo de ferida ciruirgica é de 4,5% a 9,3%; fraturas limpas, contaminadas da pele e ossos longos se infectam mais frequentemente. A profilaxia antimicrobiana esta indicada em feridas limpas-contaminadas, e a opcode antibisticos se baseia na flora esperada. Em um estudo realizado em 239 caes e gatos que foram submetidos a procedimentos cirdrgicos limpos contaminados, machos intactos e animais com endocrinopatias concomitantes tiveram maior risco de desenvolver infeccao pés-operatéria na ferida (Nicholson et al., 2002). O tempo total da cirurgia e o tempo total da anestesia foram mais longos em animais que desenvolveram infec¢ao pés-operatéria na ferida. Nenhum outro fator foi estatisticamente significante. As feridas contaminadas (Tabela 9-3) apresentam um indice de infec¢3o publicado que varia entre 5,8% a 28,6%; fraturas contaminadas de ossos longos e da pelve e procedimentos urogenitais contaminados sao os que se tornaram infectados com maior frequéncia. A profilaxia antibiética estA indicada para feridas contaminadas, e a selegao da substancia se baseia, inicialmente, na flora bacteriana esperada e, modificada de acordo com os resultados da cultura e da sensibilidade. Essas feridas nao estao infectadas inicialmente, mas apresentam 0 potencial de se infectarem. Tratamento precoce pode notavelmente alterar o destino de feridas contaminadas. O desbridamento delicado, uma lavagem copiosa e o tratamento com antibidticos podem converter essas feridas em feridas limpas, enquanto aterapia inadequada geralmente resulta em uma ferida suja ¢ infectada. As feridas sujas (Tabela 9-3) sao aquelas nas quais a infec¢ao esta visivelmente presente no momento da intervengao cirtirgica (p. ex., feridas traumaticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contamina¢gao fecal). O manejo desse tipo de ferida requer tratamento com antibidticos (a selecdo inicial se baseia na flora esperada e depois modificada pelos resultados das culturas e sensibilidade), lavagem copiosa, desbridamento, drenagem e, possivelmente, o uso de bandagens tmidas a secas ou outras técnicas para desbridar ainda mais a ferida durante o periodo pés-operatério inicial. Classificagao das Infecgées Cirurgicas A infeccao pode acometer os pacientes cirtirgicos em quatro grandes situag6es: (1) com a doenca cirtirgica priméria (p. ex, osteomielite que ocorre secundariamente a uma fratura aberta, piometra, peritonite que ocorre secundaria a uma perfuracao gastrointestinal, ou abscesso prostatico); (2) como uma complicacao de procedimentos cirurgicos nao comumente associados a infecgdes; (3) como uma complicagao de procedimentos de suporte; e (4) com implantes de préteses. A bactéria causadora das infeccées associadas a doengas cirirgicas primérias sao caracteristicas de fonte nao estéril (p. ex, pele, trato urinario ou trato gastrointestinal). Essas infecgdes estao sujeitas somente ao tratamento ciruirgico e nao a prevengio ciruirgica. A selecao inicial do antibiético se baseia na flora esperada, sendo substituida, mais tarde, pelo antibistico determinado pelos resultados das culturas e dos testes de sensibilidade. Os locais de procedimentos cirurgicos que normalmente nao estdo sociados a infecgdes se tornam infectados quando as bactérias s introduzidas a partir de superficies nao estéreis (p. ex, pele, trato gastrointestinal, trato urinario) para o tecido estéril. Todos os procedimentos cirurgicos causam alguma contaminagao bacteriana. O desenvolvimento da infeccao depende do numero e da viruléncia da bactéria, da competéncia das defesas do hospedeiro e da quantidade de dano tecidual, além do espago morto que resulta dos procedimentos. As infecgdes podem ser minimizadas através de técnica cirtirgica meticulosa, lavagem copiosa da ferida, fechamento dos espacos mortos e profilaxia antibidtica apropriada. A infeccao pode ser uma complicacao dos procedimentos de suporte, particularmente quando procedimentos de suporte extensos sao realizados em pacientes debilitados, traumatizados ou imunocomprometidos. Os