PERMISSÃO DE TRABALHO AMBIENTE CONFINADO

EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Serviços em Instalações Elétricas 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Serviços em Instalações Hidráulicas 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Serviços em Instalações Pneumáticas 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Serviços em Tubulações 4 Usar roupa para trabalho a altas temperaturas

Obra, Manutenção ou Conservação Civil 5 Usar Luvas: __________________________________________

Montagem Mecânica 6 Usar Avental: __________________________________________

Montagem Elétrica 7 Usar equipamento autônomo de respiração

Serviços de Pintura 8 Usar proteção respiratória: ____________________________________

Serviço de Limpeza Industrial 9 Usar equipamento de ar mandado

Outros Serviços: ___________________________________________________ 10 Outros EPI's:____________________________________________

11 Manter as linhas que conduzem material para dentro bloqueadas e / ou

requeteadas e o ambiente purgado / inertizado
S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 12 Manter um Observador de Segurança

Presença de Inflamável 13 Manter isolamento no Local de Serviço

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 14 Manter sinalização no local de serviço

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 15 Manter instalação de acesso adequado e seguro ao amiente

Ambiente com risco de explosão ou incêndio 16 Instalar ventilação adequada do Local

Ambiente com temperaturas extremas 17 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 18 Manter extintor de incêdio nas proximidades do local de trabalho

Ambiente com risco de choques mecânicos 19 Instalar iluminação complementar e de emergência

Ambiente com equipamentos pressurizados 20 Manter o sistema despressurizado e / ou drenado

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 21 Avaliar se o local tem risco de inundação

Ambiente com risco de queda de diferentes niveis 22 Garantir a comunicação via rádio ou telefone

Ambiente com risco de vazamento 23 Instalar corda de segurança ( cabo guia ) acoplada ao cinto

Ambiente pouco iluminado 24 Usar ferramenta antí - faísca

Ambiente com intensa movimentação de pontes rolantes 25 Checar a ficha de dados do ambiente confinado

Oxigênio 26 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

Explosividade 27 Instalar o tripé de resgate

Monóxido de Carbono 28 Instalar sistema com roldanas

Gás Sulfidrico 29 Manter maca de emergência presente no local

Outros Riscos: ____________________________________________ 30 Definir acondicionamento e destinação adequada de reslduos gerados no

serviço
31 Efetuar o bloqueio , etiquetagem e teste

S NA BLOQUEIO ENERGIA 32 Checar FISQP's dos produtos quimicos

Energia Elétrica 33 Outras medidas: _________________________________________________

Pressão Hidráulica ________________________________________________________________

Pressão ar Comprimido

Energia de Movimento AVALIAÇÃO QUANTITATIVA OXIGÊNIO

Energia Térmica AVALIAÇÃO QUANTITATIVA LIMITE DE EXPLOSIVIDADE

Produtos Qulmicos AVALIAÇÃO QUANTITATIVA MONÓXIDO DE CARBONO

Energia Potencial AVALIAÇÃO QUANTITATIVA GÁS SULFIDRICO

Outros

RECOMENDAÇÕES:
 TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções
e definições acordadas em conjunto com o solicitante.

NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de
uso?
7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" .
CASO ALGUM ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
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 PERMISSÃO DE TRABALHO - A QUENTE
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Serviço de oxicorte, e/ou solda em instalações hidráulicas 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Serviço de oxicorte, e/ou solda em instalações pneumáticas 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Serviço de oxicorte, e/ou solda em tubulações de gases 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Serviço de oxicorte, e/ou solda em tubulações de fluídos 4 Usar roupa para trabalho à altas temperaturas

Serviço de oxicorte, e/ou solda em montagens mecânica 5 Usar Luvas: ____________________________________________

Serviçode oxicorte, e/ou solda em montagens de instalações elétricas 6 Usar Avental: __________________________________________

Outros Serviços :________________________________________________ 7 Usar proteção respiratória

____________________________________________________ 8 Usar equipamento de ar mandado

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 9 Usar óculos de segurança com filtro de luz

Presença de Inflamável 10 Usar mascara de soldador

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 11 Usar protetor facial

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 12 Verificar aterramento da máquina de solda

Ambiente com risco de explosão ou incêndio 13 Avaliar a instalação adequada da máquina de solda

Presença de tubulação no subsolo 14 Efetuar bloqueio, etiquetagem e teste

Ambiente com temperaturas extremas 15 Manter isolamento do local do serviço

Ambiente com risco de choque elétrico 16 Manter sinalização do local do serviço

Ambiente com risco de choques mecânicos 17 Garantir a instalação de acesso adequado ao ambiente

Ambiente com equipamentos pressurizados 18 Instalar ventilação adequada do Local

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 19 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de queda de diferentes níveis 20 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com risco de vazamento 21 Instalar iluminação complementar e de emergência

Ambiente pouco iluminado 22 Drenar, limpar tubulação / equipamento

Ambiente com intensa movimentação de cargas 23 Purgar tubulação/ equipamento e utilizar raquete

Oxigênio ( minimo 19,5% ) (8,27) 24 Instalar biombos contra radiação não ionizante inspecionado e aprovado

Explosividade ( 0% LIE ) (8,27) 25 Efetuar inspeção de pré-uso máquinas de solda / maçarico

Monoxido de Carbono < 35 ppm (8,27) 26 Manter fontes de inflamáveis distantes 15 mts da fonte de calor

Outros Riscos : ___________________________________________ 27 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Manter piso isento de óleos, graxas, ou material inflamável

Energia Elétrica 29 Manter maca de emergência presente no local

Pressão Hidráulica 30 Manter cilindros de gás na vertical

Pressão ar Comprimido 31 Serviço requer acompanhamento especializado

Energia de Movimento 32 Usar proteção anti-chama sobre equipamentos

Definir acondicionamento e destinação adequada de resíduos gerados no
Energia Térmica 33 serviço

Produtos Qulmicos 34 Checar FISPQ's dos produtos químicos

Energia Potencial 35 Trabalhadores são credenciados / habilitados

Outros 36 Outras Medidas : _____________________________________________

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)

12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" .
CASO ALGUM ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
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 PERMISSÃO DE TRABALHO - FONTE DE ENERGIA
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Serviços com Produtos Químicos 1 Usar capacete de segurança, protetor auricular e calçado de segurança

Serviços em locais de armazenagem de produtos 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Serviços de tubulações válvulas e / ou equipamentos 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Obra, Manutenção ou Conservação cívil 4 Usar roupas para trabalhos a altas temperaturas

Serviço de Montagem Mecânica 5 Usar Luvas: ____________________________________________

Serviço de Montagem Elétrica 6 Usar Avental: __________________________________________

Serviço de Pintura 7 Usar proteção respiratória: ______________________________

Serviço de Limpeza Industrial 8 Usar equipamento de ar mandado

Outros Serviços 9 Usar Protetor Facial

10 Verificar interferência com outros equipamentos do local

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 11 Verificar bloqueio, etiqueta, calço energia potencial / cinética

Presença de Inflamável 12 Manter Isolamento do local do serviço com barreiras

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 13 Manter sinalização de segurança do local do serviço

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 14 Instalar acesso adequado e seguro ao ambiente

Ambiente com Risco de Explosão ou Incêndio 15 Instalar ventilação adequada do local

Ambiente com temperaturas extremas 16 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 17 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com risco de choques mecânicos 18 Instalar iluminação complementar e de emergência

Ambiente com equipamentos pressurizados 19 Verificar a limpeza de tubulação / equipamentos

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 20 Verificar purga de tubulação / equipamento / alivio de tensão

Ambiente com risco de queda de diferentes níveis 21 Realizar Reunião de Segurança no Inicio do Turno

Ambiente com risco de vazamento 22 Manter piso isento de óleos, graxas ou material

Ambiente pouco iluminado 23 Manter maca de emergência presente no local

Ambiente com intensa movimentação de cargas 24 Os executantes tem qualificação / habilitação conf. Nrs (ex. Nr 10 )

Outros Riscos :____________________________________________________ 25 Responsável pela equipe é habilitado autorizado conf. Nrs (ex. Nr 10 )

________________________________________________________ 26 Usar proteção anti-chama sobre equipamentos

27 Definir acondicionamento e destinação adequada de resíduos gerados no

serviço
S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Verificar se o espaço é suficiente e seguro para realizar atividade

Energia Elétrica 29 Verificar necessidade de paralização em alteração climaticas

Pressão Hidráulica 30 Ver isoloamento de partes vivas / seccionamentos automáticos

Pressão ar Comprimido 31 Anexar procedimentos de execução elaborado por profissional autorizado e

responsável pela equipe.
Outras medidas
Energia de Movimento 32 :__________________________________________________
______________________________________________________________
Energia Térmica __

Produtos Qulmicos

Energia Potencial

Outros

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
1
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 PERMISSÃO DE TRABALHO ESCAVAÇÕES
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Içamentos com área parada de manutenção 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Içamentos com área em operação 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Içamentos em canteiros de obra 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Escavações Internas nos Galpões 4 Usar Luvas: ____________________________________________

Escavações Externas aos galpões das áreas 5 Usar Avental: __________________________________________

Perfuração de poços arlesianos 6 Usar equipamento autônomo de respiração

Serviços de bate estaca 7 Usar proteção respiratória: ______________________________

Outros Serviços 8 Outros EPl's: ___________________________________________

9 Checar se operadores de equipamentos estão habilitados

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 10

Checar desenhos / plantas de instalações subterrâneas
Presença de Inflamável 11 Avaliar com equipamentos de detecção de energia superficial

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 12 Manter isolamento do Loca. de Trabalho

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 13 Manter sinalização do Local de Trabalho

Presença de galeria de cabos elétricos no subsolo 14 Verificar bloqueio, etiquetagem e teste

Presença de tubulação no subsolo 15 Instalar acesso adequado e seguro ao ambiente

Ambiente com temperaturas extremas 16 Instalar ventilação adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 17 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choques mecânicos 18 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com equipamentos pressurizados 19 Instalar sistema complementar de iluminação

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 20 Escoramento de escavações com profundidade do local superios a 2 metros
c/ parecer da engenharia ( anexar )
Ambiente com risco de vazamento 21 Análise de projetos / desenhos verificando instalações subterrâneas c/
parecer da engenharia ( anexar )
Ambiente com risco de desmoronamento 22 Comunicação via rádio obrigatória para atividades de escavamentos

Ambiente pouco iluminado 23 Usar corda de segurança acoplada ao cinto

Ambiente com intensa movimentação de pontes rolantes 24 Usar ferramenta antí-faísca

Geração de Resíduos 25 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

Outros Riscos 26 Instalar tripé de resgate

27 Instalar sistema com roldanas

S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Manter maca de emergência presente no local

Energia Elétrica 29 Definir acondicionamento e destinação adequada de reslduos gerados no

serviço

Pressão Hidráulica 30 Instalar sinalização luminosas para atividades noturnas

Pressão ar Comprimido 31 Avaliar a possibilidade líquido / gás no interior da escavação

Energia de Movimento 32 Outras medidas: ________________________________________________

Energia Térmica ______________________________________________________________

Produtos Qulmicos

Energia Potencial

Outros

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
1
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 PERMISSÃO DE TRABALHO - EM ALTURA
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Serviços em Instalações Elétricas 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Serviços em Instalações Hidráulicas 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Serviços em Instalações Pneumáticas 3 Usar tela de proteção contra queda de pessoas e /ou materiais

Serviços em Tubulações 4 Usar roupa para trabalho à altas temperaturas

Obra, Manutenção ou Conservação Civil 5 Usar Luvas: ____________________________________________

Montagem Mecânica 6 Usar Avental: __________________________________________

Montagem Elétrica 7 Usar equipamento autônomo de respiração

Serviços de Pintura 8 Usar proteção respiratória: ____________________________________

Serviço de Limpeza Industrial 9 Usar equipamento de ar mandado

Outros
Troca de Quadro elétricos, motores ou rodas das pontes rolantes 10 EPI's:______________________________________________________

Outros Serviços : ______________________________________________ 11

Usar sistema de trava quedas instalado no acesso
12 Instalar cesta de içamento de materiais

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 13 Verificar bloqueio, etiquetagem e teste

Presença de Inflamável 14 Manter isolamento da área abaixo do local do serviço

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 15 Manter sinalização da área abaixo do local do serviço

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 16 Instalar acesso adequado e seguro do ambinte

Ambiente com temperaturas extremas 17 Instalar ventilação adequada do local

Ambiente com risco de choque elétrico 18 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choques mecânicos 19 Manter extintor de incêdio nas proximidades do local de trabalho

Ambiente com equipamentos pressurizados 20 Instalar iluminação complementar e de emergência

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 21 Manter o sistema despressurizado

Ambiente com risco de queda de diferentes níveis 22 Manter o sistema drenado

Ambiente com risco de vazamento 23 Trabalhadores aprovados nos exames médicos / psicológicos

Ambiente pouco iluminado 24 Garantir comunicação via rádio ou telefone

Ambiente com intensa movimentação de pontes rolantes 25 Manter cabo da vida instalado no local

Geração de Resíduos 26 Utilizar andaime adequado conforme padrão

Outros Riscos : ______________________________________________ 27 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Verificar inspeção de P´re - uso de equipamentos de guindar

Energia Elétrica 29 Instalar sistemas com roldanas

Pressão Hidráulica 30 Manter macas de emergências para acidentes em altura

Pressão ar Comprimido 31 Usar ferramentas com dispositivo contra queda

Energia de Movimento 32 Definir acondicionamento e destinação adequada de residuos gerados no

serviço
Energia Térmica 33 Executantes estão treinados p/ trabalhos em altura

Produtos Qulmicos 34
Equip. De movimentação de carga bloquadas ( que atuam nas proximidades}
Energia Potencial 35 Avaliar cabo vida do telhado e calcular número de pessoas por cabo
Outros :
__________________________________________________________ 36 Avaliar interferência c/ local inergizado ou trânsito de pessoas
_________________________________________________________ 37 Avaliar necessidade de um observador / vigia
38 Outras Medidas: __________________________________________________

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
 ________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)

12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
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 PERMISSÃO DE TRABALHO IÇAMENTO
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Içamentos com área parada de manutenção 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Içamentos com área em operação 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Içamentos em canteiros de obra 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Escavações Internas nos Galpões 4 Usar Luvas: ____________________________________________

Escavações Externas aos galpões das áreas 5 Usar Avental: __________________________________________

Perfuração de poços arlesianos 6 Usar equipamento autônomo de respiração

Serviços de bate estaca 7 Usar proteção respiratória: ______________________________

Outros Serviços 8 Outros EPl's: ___________________________________________

9 Checar se operadores de equipamentos estão habilitados

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 10 Checar o atendimento de limites de cargas dos equipamentos usados em
içamento
Presença de Inflamável 11 Plano Ringging executado / validado pela Engenharia, anexar

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 12 Manter isolamento do Loca. de Trabalho

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 13 Manter sinalização do Local de Trabalho

Presença de galeria de cabos elétricos no subsolo 14 Verificar bloqueio, etiquetagem e teste

Presença de tubulação no subsolo 15 Instalar acesso adequado ao ambiente

Ambiente com temperaturas extremas 16 Instalar ventilação adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 17 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choques mecânicos 18 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com equipamentos pressurizados 19 Instalar sistema complementar de iluminação

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 20 Calcular superfície do terreno (engenharia) anexar
Avaliar interferência dos equipamentos com locais energizados, estruturas
Ambiente com risco de vazamento 21 ou tubulações

Ambiente com risco de desmoronamento 22 Instalar comunicação via rádio obrigatória para atividades de içamento

Ambiente pouco iluminado 23 Usar corda de segurança acoplada ao cinto

Ambiente com intensa movimentação de pontes rolantes 24 Avaliar interferência com pessoas / equip./ processos e velculos

Geração de Resíduos 25 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

Outros Riscos 26 Instalar cabos guias para manobras

27 Instalar sistema com roldanas

S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Manter maca de emergência presente no local

Energia Elétrica 29 Definir acondicionamento e destinação adequada de reslduos gerados no

serviço

Pressão Hidráulica 30 Avaliar se os envolvidos estão a uma distãncia segura da carga suspensa

Pressão ar Comprimido 31 Avaliar se no içamento de vigas o outro operador encontra-se em local

seguro em relação ao içamento
Energia de Movimento 32 Verificar o Pré-uso dos equipamentos / capacidade de carga

Energia Térmica 33 Outras medidas: ________________________________________________

Produtos Qulmicos ______________________________________________________________

Energia Potencial

Outros

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
1
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 PERMISSÃO DE TRABALHO PRODUTOS QUÍMICOS
EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO DATA DATA

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Serviços com Produtos Químicos 1 Usar capacete de segurança, protetor auricular e calçado de segurança

Serviços em locais de armazenamento de produtos 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Serviços de tubulações válvulass e / ou equipamentos 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Obra, Manutenção ou Conservação cívil 4 Usar roupas para trabalhos a altas temperaturas

Serviço de Montagem Mecânica 5 Usar Luvas: ____________________________________________

Serviço de Montagem Elétrica 6 Usar Avental: __________________________________________

Serviço de Pintura 7 Usar proteção respiratória: ______________________________

Serviço de Limpeza Industrial 8 Usar equipamento de ar mandado

Outros Serviços 9 Usar Protetor Facial

10 Outros EPl's: ___________________________________________

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 11 Verificar bloqueio, etiquetagem e teste

Presença de Inflamável 12 Verificar Isolamento do local do serviço

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 13 Verificar sinalização do local do serviço

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 14 Instalar acesso adequado e seguro ao ambiente

Ambiente com Risco de Explosão ou Incêndio 15 Veriricar meios de contenção de vazamentos

Ambiente com temperaturas extremas 16 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 17 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com risco de choques mecânicos 18 Instalar sistema complementar de iluminação

Ambiente com equipamentos pressurizados 19 Verificar direção dominante do vento

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 20 Verificar purga de tubulação / equipamento

Ambiente com risco de queda de diferentes níveis 21 Realizar Reunião de Segurança no Inicio do Turno

Ambiente com risco de vazamento 22 Verificar sensores fixo / móvel

Ambiente pouco iluminado 23 Manter maca de emergência presente no local

Ambiente com intensa movimentação de cargas 24 Verifiar ponto de fulgo < 37,7 ° C

Outros Riscos 25 Serviço requer acompanhamento especializado ou vigia

26 Usar proteção anti-chama sobre equipamentos

27 Definir acondicionamento e destinação adequada de resíduos gerados no

serviço aprovado pelo SGA
S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Anexar FISQP dos produtos em uso

Energia Elétrica 29 Outras medidas: _______________________________________________

Pressão Hidráulica ______________________________________________________________

Pressão ar Comprimido ______________________________________________________________

Energia de Movimento

Energia Térmica

Produtos Qulmicos

Energia Potencial

Outros

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
1
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