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  • SAUDE COLETIVA I - Artigo A Saude e Seus Determinates Sociais

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    SAUDE COLETIVA I - Artigo a Saude e Seus Determinates Sociais

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    A Satide e seus Determinantes Sociais PAULO MARCHIORIBUSS™ ALBERTO PELLEGRINI FILHO* [Este artigo busce analisar as relagGes entre saide e seus determinantes sociais, apresentando inicialmente o conceito de determinantes sociais de saiide (DSS) © uma breve evolugio histirica dos diversos paradigmas cexplicativas do processo saide/doenca no ambito das sociedades, desde rmeados da séewlo XIX. Em seguida slo discutidos os principais avangos © desafis no estilo dos DSS, com énfase em novos enfoques © marcos de referéncia explicativos das relagSes ente os diversos niveis de DSS © 8 situagdo de saidde, Com base nesses estados e marcos explicativos, disewte- se, ein seguida, uma série de possiblidades de intervengées de potiticas © programas voltado: para o combate &s iniguidades de sade yeradas pelos DSS. Finalmente, so spresentados os objetivos, linhas de atuagdo ¢ principais atividades da Comisséo Nacional sobre Determinantes Sociais da Saide, crisds em margo de 2006, com 0 objetivo de promover estudos sabre os DSS, recomendar politicss para a promagio da eqiidade em satide © mobilizar setores da sociedade para o debste e posicionamento em tomo dos DSS do enffentamento das inighidades de said, Palavras-ehave: Determinantes sociats; eqtideds; pol dla slide; comisso nacional. as piblica; promogae Recebido em: 28/02/2007, Aspeovado em: 15/03/2007, PHIYSIS: Re. Suse Coletivs, Rio de ani, 17(1}:77-93, 2007 a ad TL. Paulo Marchiori Buss © Alberto Pellegrini Fitho Que se entende por determinantes socials da satide? As diversas definigdes de determinantes sociais de satide (DSS) ‘expressam, com maior ou menor nivel de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condigdes de vida e trabalho dos individuos e de grupos «da populacdo estao relacionadas com sua situago de sade. Para a Comisstio Nacional sobre os Determinantes Sociais da Satide (CNDSS), 0s DSS so 0s fatores sociais, econémicos, culturais, étnicos/raciais, psicolégicos comportamentais que influenciam a ocorréncia de problemas de sade e seus {atores de risco na populago. A comiss%o homénima da Organizagao Mundial da Salide (OMS) adota uma definigdo mais curta, segundo a qual os DSS so as condiedes sociais em que as pessoas vivem ¢ trabalham. Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de intervene, a0 defini-los como os fatores € mecanismos através dos quais as condi¢Ges sociais afetam a saiide ¢ que potencialmente podem ser alterados através de ages baseadas em informacdo. Tarlov (1996) propée, finalmente, uma definigao bastante sintética, ao enten los como as caracteristicas sociais dentro das quais a vida transcorre. Emibora, como jé mencfonado, tenha-se hoje aleangado certo consenso sobre a importaneia dos DSS na situago de saiide, esse consenso foi sendo construido ao longo da historia. Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de satide, em meados do século XIX predominava a teoria ‘miasmiética, que conseguia responder ds importantes mudangas sociais ¢ praticas de saiide observadas no ambito dos novos processos de urbanizagao industrializagio ocorridos naquele momento histérico. Estudos sobre a contaminagde da agua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais. ‘rouxeram importante reforgo para o conceito de miasma e para as ages de saiide pablica (SUSSER, 1998). Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a “ciéncia médica ¢intrinseca e essencialmente uma ciéncia social”, que as condigdes econémicas e sociais exercem um efeito importante sobre & saiide ea doenga e que tai relagdes deve ser submetidas & pesquisa cientifica Entendia também que o proprio termo “satide piiblica” expressa seu caréter politico e que sua pritica implica necessariamente a intervencao na vida politica social para identificar¢ eliminar os fetores que prejudicam a saide da populagio (ROSEN, 1980), Outros autores que merecem destaque nessa corrente de peasamento so Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of the labouring population of Great Britain, de 1842, Villenné, com Tableau de 8 PRYSIS: Rev Sate Coetiva, Rio de Inez, 11(1)77-93, 2097 ip [A Saige © sous Determinantes Sociais état physique et moral des owvriers de Paris, de 1840, Engels, com 4 sitagdo das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845. Nas iiltimas décadas do século XIX, com o extraordinsrio trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicagao do processo satide-doenga. A histéria da cringio da primeira escola de saiide piblica nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, ¢ um interessante exemplo do processo de afirmagao da hegemoniadesse“paradigma bacteriolégico”. Desde 1913, quando a Fundagdo Rockefeller decide propor 0 estabelecimento de uma escola para treinar 0s profissionais de saiide piblica, até a decisio, em 1916, de financier sua implantagao em Johns Hopkins, hé um importante debate entre diversas correntes concepgbes sobre a estruturagao do campo da satide piblica. No centro do debate estiveram questées como: deve a saiide piiblica tratar do estudo de doengas especificas, como um ramo especializado da medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influéneia das condigdes sociais, econémicas e ambientais na sate dos individuos? Outras ‘questies relacionadas: a saiide e a doenca devem ser pesquisadas no laboratério, ‘com 0 estudo biolégico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fabricas ¢ nos campos, buscando conhecer as condigSes de vida e os habitos de seus hospedeiros? Como se pode ver, 0 contfito entze safe péiblica e medicina e entre os enfoques diolbgico e social do processo saiide-doenga estiveram no centro do debate sobre a configuraciio desse novo campo de conkecimento, de pritica e de educagao. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela exceléncia ae sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores médicos, Esta decisto representou o predominio do conceito da satide pablica orientada a0 controle de doengas especificas, fundamentada no conhecimento cientifico baseado na bacteriologia ¢ contribuiu para “estreitar” 0 foco da satide publica, que passa a distanciar-se das questes politicas © dos esforgos por reformas sociais e sanitirias de cardter mais amplo, A influéncia desse processo edo modelo por ele gerado ndo se limita a escola de saide publica de Hopkins, estendendo-se por todo o pais ¢ internacionalmente, O modelo serviu para que ‘nos anos soguintes a Fundacao Rockefeller apoiasse 0 estabvelevimento de escolas de satide pitblica no Brasil (Faculdade de Higiene e Satide Piblica de Sao Paulo), Bulgéria, Canad, Checoslovéquia, Inglaterra, Hungria, India, Itilia, Japdo, Norucea, Filipinas, Poldaia, Roménia, Suécia, Turquia ¢ lugoslavia (FEE, 1987) PHEYSIS: Ret, Sade Coleiva, Rio Sane, 17(1}:77-93, 200772 Peulo Marebiori Buss © Alberto Pellegrini Filho Apesar da preponderdincia do enfoque médico biolégico na conformasao inicial da satide piblica como campo cientifico, em detrimento dos enfoques sociopoliticos e ambientais, observa-se, ao longo do século XX, uma permanente tenso entre essas diversas abordagens. A prépria histéria da OMS oferece interessantes exemplos dessa tenso, observando-se periodos de forte preponderancia de enfoques mais centrados em aspectos bioldgicos, individuais ¢ tecnolégicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais ¢ ambientais. A definigao de saide como umestado de completo bem-estar fsico, mental social, eno meramente @auséncia de doenga ou enfermidade, inserida na Constituigg0 da OMS no momento de sua fundagfo, em 1948, é uma clara expresso de uma concepedo bastante ampla da saiide, para além de um enfoque centrado na doenga. Entretanto, na década de $0, com o sucesso da erradicacao a variola, ha uma énfase nas campanhas de combate a doencas especificas, com a aplicagao de tecnologias de prevengfio ou cura. A Conferéncia de Alma-Ate, no final dos anos 70, ¢ as atividades inspiradas no lema “Saiide para todos no ano 2000” recolocam em destaque 0 tema dos determinantes sociais, Na década de 80, o predominio do enfoque da sate como um bem privado desloca novamente o péndulo para uma concepyio centrada na assisténcia médica individual, a qual, na década seguinte, com debate sobre as Metas do Milénio, novamente dé lugar a uma énfase nos determinantes sociais que se afirma com a criagio da Comissao sobre Determinantes Sociais da Saiide da OMS, cm 2005. © estudo dos determinantes sociais da saiide Nas iltimas décadas, tanto na literatura nacional, como intemacionel, observa-se um extraordinario avango no estudo das relacdes entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situagao de saiide de sua populagéo (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avanco é particularmente marcante no estudo das inigitidades em saisde, ou seja, daquelas desigualdades de satide entre grupos populacionais que, além de sistematicas ¢ releventes, so também evitéveis, injustas e desnecessérias (WHITEHEAD, 2000). Segundo Nancy Adller (2006), podemos idemtificar wés geragdes de estudos sobre as inigitidades em saiide. A primeira gerago se dedicou a descrever as relagdes entre pobreza e satide; a segunda, a descrever os gradientes de satide de acordo com varios critérios de estratificagao socioeconomica; e a terceira e atual geracdo esté dedicada principalmente 20s 80 PHYSIS: Ro. Sade Csltve, Ria de Jeez, 171).7-98, 2007 [A Sade ¢ sous Determinantes Sociais ‘estudos dos mecanismos de produso das iniqitidades ou, para usar a expresso de Adler, esté dedicada a responder & pergunta: como a estratificagao econdmico-social consegue “entrar” no corpo hurmano? © principal desafio dos estudos sobre as relapbes entre determinantes soviais e satide consiste om estabelecer uma hierarquia de determinacdes entre ‘os fatores mais gerais de natureza social, econdmica, politica ¢ as mediagBes através das quais esses fatores incidem sobre a situagdo de saiide de grupos ¢ pessoas, ja que a relacto de determinagao nfo é uma simples relago direta de ‘causa-efeito, E através do conhecimento deste complexo de mediagdes que se pode entender, por exemplo, por que nao ha uma correlagaio constante entre 0 nacroindicadores de riqueza de uma sociedade, como 0 PIB, com os indicadores de satide, Embora 0 volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um tlemento fundamental para viabilizar melhores condigdes de vida e de saitde, o estudo dessas mediaedes permite entender por que existem paises com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possucm indicadores de satide muito mais satisfatdrios. O estudo dessa cadeia de tediagdes permite também identificar onde ¢ como devem ser feitas as intervenes, com 0 objetivo de reduzir as iniqtidades de saiide, ou seja, os pontos mais sensiveis onde tis intervengSes podem provocar maior impacto. Outro desafio importante em termos conceituais ¢ metodolégicos se xofere A distingdo entre os determinantes de satide dos individuos eos de grupos ¢ populares, pois alguns fatores que sfo importantes para explicar as diferengas te eotado de saiide dos individuos nfo explicam as diferencas entre grupos de tums sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, nao basta omar os detertninantes de saide identificados em estudos com individuos para conhecer os determinantes de satide no nivel da sociedade. As importantes Giferengas de mortalidade constatadas entre classes sociais ou grupos ocupacionais nfo podem set explicadas pelos mesmos fatores 208 quais se ciibuem as diferengas entre individnos, pois se controlamos esses fatores (hébito de fumar, dicta, sedertarismo ete.), as diferencas entre estes estratos sociais permanecem quase inalteradas. Enquanto os fistores individuais so importantes para identificar que individuos no interior de um grupo esto submetidos a maior risco, as diferengas nos niveis de saiide entre grupos € paises esto mais relacionadas com outros fuvores, principalmenteo grau de eqiidade na distribuigdo de enda. Porexemplo, ‘0 Japto é o pais com a maior expectativa de vida ao nascer, nfo porque os PrSIS: Rav Sade Coes, Rio de anit 17(1)77-93, 200781 Paulo Marehiori Buss ¢ Alberto Pellegrini Filho japoneses fumam menos ou fazem mais exeroicios, mas porque o Japao é um dos paises mais igualitarios do mundo. Ao confuundir os niveis de andlise etratar de explicar a saiide das populagées a partir de resultados de estudos realizados com individuos, estarfamos aceitando o contrério da chamada “falécia ecoligica” (KAWACHI er al., 1997; WILKINSON, 1997; PELEGRINI FILHO, 2000). classico estudo de Rose ¢ Marmot (1981) sobre a mortalidade por doenga coronariana em funciondrios piiblicos ingleses ilustra muito bem esta situagao. Fixando como um o risco relativo de morrer por esta doenga no grupo ‘ocupacional de mais alto nivel na hierarquia funcional, 0s funcionérios de niveis, hiierarquicos inferiores, como profissional/exccutivo, atendentes ¢ outros, eriam. risco relativo aproximadamente duas, trés ¢ quatro vezes maiores, respectivamente, Os autores encontraram que os fatores de risco individuais, como colesterol, habito de flumar, hipertensio arterial e outros explicavam apenas 35 2 40% da diferenca, sendo que os restantes 60-65% estavam basicamente relacionados aos DSS. Ha vérias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais| ‘os DSS provocam as iniglidades de sade, A primeira delas privilegia os “aspectos fisico-materiais” na produedo da saide e da doenga, entendendo que as diferengas de renda influenciam a saiide pela escassez de recursos dos, individuos e pela auséncia de investimentos em infra-estrutura comunitéria (educacio, transporte, saneamento, habitago, servicos de satide etc.), decorrentes de processos econdmicos e de decisdes politicas. Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”, explorando as relagdes entre percepedes de desigualdades sociais, mecanismos psicobiolégicos e situagdo de satide, com base no conceito de que as percepedes © as experiéncias de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuizos a saiide. Os enfoques “ccossociais” e os chamados “enfoques multiniveis” buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biolégicas numa perspectiva dinmica, histérica e ecoldgica Finalmente, ba 0s enfoques que buscam analisar as relagdes entre a sade das populagdes, as desigualdades nas condigdes de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vinculos e associaghes entre individuos e grupos. [Esses estudos identificam o desgaste do chamado “capital social” ou seja, das telagdes de solidaricdade ¢ confianga entre pessoas ¢ grupos, come um importante mecanismo através do qual as iniqllidades de renda impactam negativamente a situagao de satide, Pafses com frigeis lagos de coesio social, 62 PHYSIS: Rav. Sade Colatva, Rio de Janie, 17(1):7.85, 2007 [A Suide © sous Determinaates Sociais ccasionados pelas iniqiiidades de renda, so os que menos investern em capital umano e em redes de apoio social, fundamentais para a promogii e protegao dda sade individual e coletiva. Esses estudos também procuram mostrar por que nfo sto as sociedades mais ricas as que possuem melhores niveis de saiide, mas as que so mais igualitirias e com alta coesio social. Diversos stio os modelos que procuram esquematizar a trama de relagdes entre os diversos fatores estudados através desses diversos enfoques. Dois modelos sero analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999) ¢ 0 modelo de Diderickscn ¢ outros (EVANS et al, 2001). © modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais proxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. ‘Apesar da facilidade da visualizapto grifica dos DSS ¢ sua distribuic#o em camadas, segundo seu nivel de abrangéncia, 0 modelo néo pretende explicar ‘com detalhes as relacdes e mediagOes entre os diversos niveis e a génese das inigutidades. Como se pode ver na figura 1, os individuos esto na base do mnodelo, com suas caracteristicas individuais de idade, sexo ¢ fatores genéticos que, evidentemente, exercem influéncia sobre seu potencial e suas condigies de saiide, Na camada imediatamente extema aparecem 0 comportamento ¢ 0s, estilos de vida individuais. Esta camada esti situada no limiar entre os fatores, individuais cos DSS, jé que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opgdes feitas pelo livre arbitrio das pessoas, na realidade podem também ser considerados parte dos DSS, ja que essas opedes estilo fortemente condicionadas por determinantes sociais - como informagSes, propaganda, presstio dos pares, possibilidades de cesso @ alimentos saudaveis e espacos de lazer ete. [PHIYSIS: Rew Sate Caleta, Rio Go Janeiro 17(1:77.93,2007 83 Paulo Marchioti Buss ¢ Alberto Pellegrini Filho ‘Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren ¢ Whitehead ‘A camada seguinte destaca a influéncia das redes comunitarias ¢ de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nfvel de coesio social que, como vvimos, ¢ de fundamental importéineia para a sade da sociedade como um todo. No proximo nivel esto representados os fatores relacionados a condigdes de vvida e de trabalho, disponibitidade de alimentos e acesso a ambientes e servigas cessenciais, como saikde e educagao, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, eriado por condigées habitacionais mais hhumildes, exposigtio a condigBes mais perigosas ou estressantes de trabalho acesso menor aos servigos. Finalmente, no Gitimo nivel estio situados os rmacrodeterminantes relacionados as condigées econdmicas, culturais eambientais

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