GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO, DA CULTURA, DO ESPORTE E DO LAZER

FUNDAÇÃO JOSÉ AUGUSTO

EDITAL Nº 002/2021 – FJA

PRÊMIO GLORINHA OLIVEIRA – APOIO EMERGENCIAL A TRABALHADORES E TRABALHADORAS DA
CULTURA POTIGUAR

ANEXO 9 - DECLARAÇÃO DE DIREITOS AUTORAIS, DE IMAGEM E DE EXIBIÇÃO

Eu, ADERSON DE MEDEIROS, portador do RG 001.620.904, cadastrado no CPF sob N° 025.124.474-13, inscrito no EDITAL
Nº 002/2021 – FJA - PRÊMIO GLORINHA OLIVEIRA – APOIO EMERGENCIAL A PRODUTORES DA CULTURA
POTIGUAR, declaro liberar para a Fundação José Augusto (FJA), sem quaisquer ônus, os direitos autorais, de imagem e
de exibição da proposta caracterizada como Memorial e que versa sobre minha história de vida.

Acari/RN, 07 de dezembro de 2021.

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Assinatura do(a) Proponente
(Imprimir esta declaração, assiná-la, escaneá-la e salvá-la no formato PDF, para ser incorporada ao arquivo remetido
junto ao e-mail) ou (Assinatura Digital Igual à do RG)