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Ataxia de Friedreich Reviso Bibliogrfica e Caso Clnico
Ataxia de Friedreich Reviso Bibliogrfica e Caso Clnico
ATAXIA DE FRIEDREICH
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E CASO CLÍNICO
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Largo Prof. Abel Salazar, 2. 4099-003
Porto
PORTO, 2011
Resumo
2
Abstract
3
1 - Introdução
4
2 - Características Clínicas
A FRDA caracteriza-se por início dos sintomas antes dos 25 anos, ataxia
progressiva, ausência de reflexos osteotendinosos, perda de sensibilidades profundas e
sinal de Babinski bilateral. A idade de início mais precoce pode aproximar-se dos 2
anos (6). A ataxia mista (cerebelosa e sensitiva profunda) é o sintoma cardinal. Os
doentes sentem desequilíbrio e têm quedas, além de dificuldades crescentes nas
actividades que requerem destreza (escrita, asseio pessoal). A dismetria, tremor de
intenção e marcha com base alargada com mudança permanente de posição e
titubeação, levam a perda da autonomia em 10 a 15 anos (1,3,7). A disartria
caracterizada por discurso lento, imprecisão na articulação e monotonia surge após 2 a 5
anos de evolução da doença e pode progridir para anartria (1). A disfagia para líquidos é
um sintoma da doença avançada e progride até ser necessária entubação nasogástrica ou
gastrostomia percutânea (4). As funções cognitivas estão preservadas (1,3,4).
As perturbações oculares são tardias, sendo o nistagmo e a instabilidade de
fixação as alterações mais comuns (8). Há outras características clínicas como a
cardiopatia hipertrófica (mais de 50% dos casos), sendo uma importante causa de morte
(9); a escoliose, presente em aproximadamente 100% dos casos, apresentando
curvaturas ligeira a moderada (<40º) ou severa (>60º) (10,11), necessitando de
correcção cirúrgica; pé cavo (96%) (12); atrofias distais (50%); diabetes mellitus (10 –
20%) e surdez neurossensorial (6,13). A escoliose está frequentemente associada a
hipertonia dos músculos para-espinais, sugerindo estas alterações como causa da
deformidade anatómica em alguns casos desta patologia (14).
5
de evolução da doença (casos de progressão rápida com perda de autonomia locomotora
em menos de 10 anos e pacientes que preservam a marcha, precisando apenas de apoio
passados mais de 15 anos de evolução), indivíduos com idade de início tardia e
preservação dos reflexos osteotendinosos, apresentações atípicas das alterações oculares
e movimentos hipercinéticos como tremores (sendo que este surge mais frequentemente
em doentes com quadro clínico típico de FRDA), distonia, mioclonia e coreia (15,17).
6
3 - Patofisiologia
7
4 - Patogénese
A causa da FRDA é uma mutação no gene FXN que contém 7 exões e se localiza
no braço longo do cromossoma 9, no locus 9q13-21.1, tendo sido descoberto em 1988 e
associada a esta patologia em 1996 (20,21). O gene FXN é expresso em todas as células,
mas em níveis variáveis nos diferentes tecidos e estes variam durante o
desenvolvimento, sendo a sua expressão elevada naqueles que são mais afectados pela
doença, como é o caso dos tecidos nervoso e cardíaco (também é expresso a nível do
fígado, músculo esquelético e pâncreas) (21,22,23).
A FRDA é uma doença de repetição de tripletos GAA no primeiro intrão do
gene superior há observada nos indivíduos sem patologia (<40 repetições) (4). A
maioria dos pacientes é homozigoto para este mutação (95-98%), sendo que apenas uma
pequena percentagem é heterozigoto, contendo a expansão GAA num alelo e uma
mutação pontual no outro, sendo estas do tipo missense, nonsense, mutações no splice
site e deleções (3,4,24,25). Das mutações missense, algumas são responsáveis por um
fenótipo de evolução atípica e mais benigna (D122Y, R165P, G130V), enquanto outras
agravam a evolução do quadro clínico (W173G, devido a total ausência de actividade)
(3,25,26). O tamanho da expansão GAA (entre 70 a 1000), no alelo mais pequeno
(relação inversa com a expressão genética residual), está inversamente relacionado com
a idade de início da doença e directamente relacionado com a perda da autonomia e o
desenvolvimento de cardiomiopatia (3,4). Outros factores influenciam o fenótipo, entre
eles genes modificadores, variação na sequência de DNA mitocondrial e mosaicismo
celular (4). A transmissão hereditária da expansão GAA é instável, sendo que expansões
ou contracções são igualmente comuns após transmissão materna, enquanto estas
últimas são mais frequentes por transmissão paterna (3,4,27).
O mecanismo molecular através do qual as expansões GAA causam FRDA está
relacionado com a formação de estruturas de DNA anormais (estrutura não-B DNA) que
interferem com a transcrição (3,28,29,30). Duas destas formam uma extensão de DNA
que contém apenas purinas (R) numa fita de DNA ou apenas pirimidinas (Y) na outra
fita, sendo que estas sequências R-Y podem dobrar-se sobre si próprias e formar um
tripleto R-R-Y intramolecular adoptando, posteriormente (através da conjugação de
8
duas regiões R-R-Y), uma estrutura em forma de haltere e que apenas pode sofrer
ruptura através de elevadas temperaturas (>80ºC) e com a adição de EDTA para
remover iões metálicos divalentes (28,31,32,33). Estas estruturas são denominadas de
sticky DNA, impedindo virtualmente todos os processos biológicos incluindo
transcrição (sequestro da RNA polimerase por ligação directa com o sticky DNA),
replicação, reparação e recombinação (4,28).
As expansões GAA apresentam, ainda, um outro mecanismo molecular para
silenciar o gene FXN através da remodelação e condensação da cromatina no núcleo
celular. Sequências repetitivas de DNA têm a propensão para embrulhar regiões
genómicas em estruturas de heterocromatina inacessíveis, levando ao silenciamento
genético. Este fenómeno denomina-se position effect varigation (PEV) e é mimetizado
pelas expansões GAA (28,34,35,36).
A repetição dos tripletos GAA leva, também, a instabilidade da molécula de
DNA, processos de mutagénese e a uma taxa de recombinação elevada (15 vezes o
normal, levando a expansões e contracções) (28,37).
9
homeostase do cálcio e da permeabilidade mitocondrial e, eventualmente, degeneração e
morte celular (41,42).
O motivo pelo qual o sistema nervoso é o mais afectado devido às alterações na
síntese de frataxina é porque este é o sistema que necessita de maior quantidade de
energia para o seu funcionamento, podendo o número de mitocondrias por célula variar
entre centenas a milhares. Como cada um destes organelos possui 2 a 10 cópias de
mtDNA, tem-se vários milhares de cópias deste por cada neurónio. Este tipo de DNA é
de herança quase exclusivamente materna (a hereditariedade paterna é muito rara), no
entanto, o risco de mutação é 10 vezes superior ao do DNA nuclear devido à ausência
de proteínas protectoras (como as histonas) e de um sistema de reparação altamente
eficiente, ocorrendo a presença de mtDNA mutado e normal na mesma célula –
heteroplasmia. Sendo que o mtDNA é o responsável pelo controlo funcional dos
sistemas mitocondriais, quanto maior for a proporção de mtDNA mutado relativamente
ao normal, maior é o nível de disfunção deste organelo. Isso traduz-se num quadro
clínico neurológico mais exuberante e com mais rápida evolução (43).
10
especialmente a IscU2 (nas leveduras) que, ao receber o ferro da frataxina, envolve-se
nos passos iniciais da síntese de ISCs (36,46).
Ambas as formas monomérica e oligomérica da frataxina podem ligar e
transportar Fe2+. No entanto, esta proteína pode actuar de uma forma ferritina-like
(proteína oligomerizada, formando agregados), podendo ligar-se, preferencialmente, a
átomos de Fe3+ de forma a destoxificá-lo (evitando a formação de ROS, transformando
o Fe3+ em Fe2+ através da ferroxidase) e funcionando como uma proteína de
armazenagem do ferro (46,47,48). Foram, também, encontradas evidências da presença
de uma forma truncada (~14kDa) da molécula de frataxina (normal é ~17kDa,
encontrada no espaço mitocrondrial após clivagem da sequência-alvo pela MPP –
Mitocondrial Processing Peptidade) devido à actividade da enzima proteolítica DLD
(Dihydrolipoamide Dehydrogenase). Esta forma truncada é incapaz de agregar e
desempenhar as funções de destoxificação do Fe3+ anteriormente referidas in vitro
(49,50).
11
aumento do 8-hidroxi-2‟-deoxiguanosina (8-OHdG) urinário (marcador de dano
oxidativo do DNA), diminuição da glutationa livre e aumento da actividade da
glutationa-S-tranferase plasmática (54,55,56).
12
5 - Diagnóstico
13
fixação e pestanejar excessivo) e movimentos involuntários coreicos ou distónicos e/ou
ataxia global progressiva com disartria e tremor das mãos e cabeça e atraso do
desenvolvimento (incapacidade cognitiva variável). Com a progressão da doença
surgem outras manifestações clínicas como neuropatia periférica (com atenuação das
alterações dos movimentos), atrofia distal, pé cavo e hipo/arreaflexia osteotendinosa
(67,68). Esta é provocada por uma mutação no gene APTX, envolvida na reparação
ssDNA (69). Relativamente à AOA tipo 2, esta manifesta-se por idade de início entre os
2 e 25 anos, ataxia global progressiva, disartria, neuropatia axonal sensitivo-motora e
alterações oculomotoras (apraxia oculomotora em menos de 50% dos casos,
movimentos sacádicos em 100% dos casos, nistagmo e estrabismo com abdução
limitada dos olhos bilateralmente). Distonia, tremor postural, disfagia, pé cavo e
escoliose são observados ocasionalmente e a função cognitiva está preservada (70,71).
Uma mutação no gene SETX que codifica para a senataxina (proteína com actividade
DNA e RNA helicase) é a responsável por esta patologia (72).
14
6 - Tratamento
15
A FARS tem uma pontuação máxima de 159 ou 167, sendo a mais alta associada
a doença com maior severidade. Estas variações nas pontuações máximas ocorrem
devido a esta escala ter duas versões, uma que inclui e outra que exclui dois itens de 4
pontos na subescala do exame neurológico. Assim sendo, a FARS consiste de 3
subescalas: ataxia (6 pontos), actividades da vida diárias (AVD: 36 pontos) e exame
neurológico (117 ou 125 pontos) (79). Como esta escala ainda não foi submetida a
análise psicométrica, ela pode conter itens redundantes (75).
A SARA foi desenvolvida para medir a severidade da ataxia e foi validada
através de testes em indivíduos com ataxia espinocerebelar autossómica dominante
(80,81). Ela consiste em 8 itens que avaliam a marcha, postura, posição sentada e
disartria e por 4 itens que avaliam a função cinética dos membros. Tem uma pontuação
máxima de 40, directamente proporcional com a severidade da ataxia. Esta apresenta
uma boa correlação inter-observador e boa reprodutibilidade, no entanto, apenas avalia
os factores relativos à ataxia, não sendo, por isso, tão abrangem como as escalas
anteriormente referida para a avaliação da FRDA (75,80).
As medidas PRO consistem em escalas que avaliam a qualidade de vida (QoLS),
desenhadas para averiguar a perspectiva do doente acerca do seu bem-estar e como a
sua vida e a da sua família é afectada pela doença; satisfação do tratamento e medidas
gerais que avaliam o impacto da doença no indivíduo (82,83). A QoLS mais
generalizada é a SF36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey)
(84), sendo que os doentes com FRDA apresentam piores resultados na subescala PCS
(Physical Component Summary) (75). Contudo, uma escala específica para avaliar o
impacto da FRDA na perspectiva do doente ainda não foi desenvolvida, mas é altamente
pertinente.
16
fluidez e aumento da permeabilidade da membrana mitocondrial interna e lesão do
mtDNA com activação dos mecanismos de apoptose. Relatos sobre melhoria clínica dos
sintomas neurológicos foram obtidos com a administração de deferiprona (36,86,87,88).
Agentes antioxidantes como a ibedenona e coenzima Q10 protegem a
mitocôndria da lesão pelas ROS. Esta pertence à classe das ubiquinonas que actuam
através do seu papel na cadeia transportadora de electrões, recebendo os pares de
electrões do NADH do Complexo I e do FADH2 do Complexo II, sendo que estes
podem ser fornecidos às ROS para as estabilizar e evitar a sua acção lesiva. A
ibedenona, em doses reduzidas (5mg/Kg/dia) reduz a progressão da cardiomiopatia com
consequente melhoria do estado geral e diminuição da fatigabilidade, sem influência na
progressão clínica da doença neurológica (89,90,91). A coenzima Q10, em doses de
400mg/dia melhora a bioenergética do tecido cardíaco e do músculo esquelético,
principalmente quando combinado com vitamina E, um outro antioxidante (36,91).
Em relação aos inibidores HDAC (por exemplo, o BML-210), a sua acção é
demonstrada através da abertura da cromatina, impedindo os mecanismos que
promovem a formação de heterocromatina (dificulta a formação de estruturas não-B
DNA e sticky DNA), uma vez que o silenciamento genético nos alelos FXN expandidos
é acompanhado de hipoacetilação das histonas H3 e H4 e trimetilação de H3, processo
compatível com um mecanismo de repressão mediado por heterocromatina (92,93).
A eritropoetina actua pelo aumento da produção de frataxina ao nível pós-
transcripcional (activação de factor transcripcional específico) oferecendo um efeito
neuroprotector e cardioprotector, estimulando a neurogénese, diferenciação neuronal e
activação dos mecanismos antiapoptóticos, antioxidantes e anti-inflamatórios (36,94).
Um outro grupo de agentes farmacológicos são os compostos que se ligam ao
DNA ao qual pertence a pentamidina que aumentam a transcripção através da sua
ligação preferencial ao DNA com estrutura B, aumentando assim a síntese de frataxina
(92).
A FRDA é uma patologia devido a perda de função, sendo que novas estratégias
baseadas em alvos genéticos desenhadas para aumentar a síntese de frataxina podem vir
a ser uma terapia ideal. Já foi descrita produção desta proteína por vectores víricos em
fibroblastos com alterações por FRDA, ocorrendo correcção parcial da sensibilidade ao
stress oxidativo. No entanto ainda existem várias limitações para a aplicação clínica
destas (73,92,95,96).
17
Em relação às restantes intervenções, estas incidem, maioritariamente, na
prevenção, correcção cirúrgica de potenciais complicações e na promoção da qualidade
de vida. Também a informação fornecida aos doentes sobre a sua patologia desempenha
um papel crucial na forma como estes lidam com esta e influenciam positivamente as
medidas PRO (13).
18
7 - Caso Clínico
Exame neurológico:
Vigil, orientada no espaço e no tempo e com discurso coerente. Disartria
cerebelosa e disfagia. Força e tónus muscular normais. Arreflexia osteo-tendinosa. Sinal
de Babinski bilateral. Dismetria nas provas dedo-nariz e calcanhar-joelho, com
decomposição do movimento, procura permanente do centro de gravidade axial, marcha
atáxica com base alargada e funânbulo impossível, . Diminuição das sensibilidades
vibratória e postural
Outras alterações são a presença de escoliose discreta e pés cavus.
19
8 - Conclusões
20
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Anexos
30
Anexo 2 – Principais componentes da escala ICARS
31
Anexo 3 – Sumário dos principais componentes da escala FARS
Legenda: ADL - activities of daily living (actividades de vida diárias); DTR - deep
tendon reflexes (reflexos osteotendinosos); FARS - Friedreich Ataxia Rating Scale.
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