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QUADRO DEMONSTRATIVO DE PERDAS DE IMUNOBIOLÓGICOS UBS__________________________ MÊS:____ ANO:______

VACINAS LOTE QUEBRA FALTA DE FALHA DE FALHA NO PROCEDI TOTAL DE RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
ENERGIA EQUIPAMENTO TRANSPO MENTO DOSES
RTE INADEQU ________________________________
ADO Nome e carimbo
ANTIRRÁBICA HUMANA
BCG Hora: Data
DT adulto
DTP
DTPa
FEBRE AMARELA
HEPATITE A
HEPATITE B
HPV (1D)
INFLUENZA
MENINGO
PENTAVALENTE
PNEUMO-10
ROTAVÍRUS
TETRA VIRAL ENFERMEIRO(A) RESPONSÁVEL
TRÍPLICE VIRAL ________________________________
VARICELA Nome e carimbo
VIP
VOP Hora: Data
DILUENTE DE FEBRE AMARELA
DILUENTE DE TRÍPLICE VIRAL
2

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