Eu, __________________________________, portador da
cédula de identidade RG nº ______________, SSP/AM, inscrito no CPF sob o nº ________________, residente e domiciliada à _______________________________________________, através desta, AUTORIZO ___________________________portador da cédula de identidade RG nº ____________ SSP RR, inscrito no CPF sob o nº _______________, a retirar o objeto _______________. Sem mais, ————————————————
Local e data ______________, ____De___________ De ______