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Nome: __________________________________________________Idade:___________
Data: ____/_____/__________
1. Indicações:
2. Contraindicações:
É muito comum o paciente apresentar eritema (ou seja, vermelhidão) e inchaço na pele após o
uso do laser CO2 fracionado. O edema pode durar até 15 dias, enquanto a cor vermelha pode
durar até 45 dias.
4. Gestantes:
O procedimento não é indicado durante a gestação, já que não há estudos que comprovem a
segurança em gestantes.
Estou ciente das informações descritas (2 vias, uma do paciente caso ele queira e outra do
prontuário)
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Assinatura (paciente) Assinatura (empresa/profissional)