NOME:

ENDEREÇO:
ETNIA: ESTATURA: PESO:
TELEFONE(whatsapp): EMAIL:
DATA DE NASCIMENTO:
TIPO SANGUÍNEO: FATOR RH:
DATA DO ÚLTIMO CHECK UP:
FUMANTE? ( ) SIM () NÃO JÁ FUMOU ANTERIORMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO
ALERGIAS:
DOENÇAS ANTERIORES:
DOENÇAS FAMILIARES:
CIRURGIAS OU INTERNAÇÕES? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS? Hernia na infância
LESÕES ANTERIORES? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
MEDICAÇÃO EM USO:

Anamnese Nutricional
É ACOMPANHADO POR NUTRICIONISTA? ( ) SIM ( ) NÃO
NÚMERO DE REFEIÇÕES DIÁRIAS:
BREVE DESCRIÇÃO DAS REFEIÇÕES:

QUANTIDADE DE INGESTÃO DE ÁGUA DIÁRIA :

INGERE BEBIDAS ALCOOLICAS? ( ) SIM ( ) NÃO FREQUENCIA SEMANAL:
SUPLEMENTOS ALIMENTARES EM USO:

Anamnese da Atividade Física

PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL?
( ) SIM ( ) NÃO FREQUENCIA SEMANAL?
JÁ PRATICOU ANTERIORMENTE? QUAL?
() SIM ( ) NÃO FREQUENCIA SEMANAL?
ATUAIS OBJETIVOS COM A PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA:

HORÁRIO PREFERIDO: FREQUENCIA: LOCAL: