CHECK – LIST CIPA – INSPEÇÃO DE SEGURANÇA NO TRABALHO

Data da Inspeção: _____ / _____ / ______ .

Horário da Inspeção: _____ : ______
Processo: _______________________________
Acompanhante da Inspeção: ___________________________________

ATO INSEGURO OK N.A. NOK

01 MANUSEIO INSEGURO DE FERRAMENTA
02 DEIXAR DE USAR EPI
03 MANIPULAÇÃO DE CARGA INCORRETA
04 USO INCORRETO DE EPI
05 DESOBEDIÊNCIA À SINALIZAÇÃO
06 LIMPEZA DE MÁQUINA EM MOVIMENTO
07 BRINCADEIRA NO LOCAL DE SERVIÇO
08 UTILIZAÇÃO DE ROUPAS INADEQUADAS
09 ARMAZENAMENTO FOR A DAS NORMAS DE SEGURANÇA
10 PASSAR OU FICAR POR BAIXO DE CARGA PERIGOSA
11 UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTA INADEQUADA / DEFEITUOSA
12 PROCEDIMENTO DE TRABALHO INADEQUADO
13 OUTROS:

CONDIÇÃO INSEGURA OK N.A. NOK

01 PISO ESCORREGADIO
02 FERRAMENTA INADEQUADA
03 FALTA DE EPI
04 FALTA DE SINALIZAÇÃO
05 MÁQUINA / EQUIPAMENTO S/ PROTEÇÃO
06 ARMAZENAGEM INCORRETA
07 ILUMINAÇÃO DEFICIENTE
08 INSTALAÇÕES INADEQUADAS
09 FALTA DE LIMPEZA NA ÁREA
10 ESPAÇO FÍSICO DEFICIENTE
11 DEFEITO NA MÁQUINA OU EQUIPAMENTO
12 PROTEÇÃO DEFICIENTE OU INADEQUADA NAS MÁQUINAS
13 OUTROS:

ORGANIZAÇÃO OK N.A. NOK

01
02
03
04

CONCLUSÃO E/OU SUGESTÕES PARA EVITAR ACIDENTES

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Cipeiro Responsável pela Inspeção: _____________________________________

Ass:___________________________________
Pág.: 1 de 1