DECLARAÇÃO DE RETENÇÃO INSS EM OUTRA FONTE PAGADORA

Eu, -------------------------, Brasileiro(a), -----------------, inscrito no CPF sob o nº ---------------, e

no PIS sob o nº ------------------, DECLARO, sob as penas da lei, que recebo mensalmente o
valor de R$ ( valor por extenso ), e que sobre este é descontando a contribuição ao INSS –
Instituto Nacional de Seguridade Social, na(s) seguinte(s) empresa (s):

Nome da fonte pagadora:

CNPJ:
Endereço:
DDD/Telefone/Fax:

Declaro, sob as penas da lei, que caso haja qualquer alteração de desconto da contribuição
acima referida, será de minha responsabilidade informar a esta empresa. Bem como comunicar
imediatamente em caso de perda do vínculo empregatício junto a entidade declarada acima e/ou
deixar de recolher a referida contribuição via outros meios. Declaro ainda que estou ciente de
que deverei renovar esta declaração a cada 12 (doze) meses, sob pena de sofrer a retenção do
INSS após sua validade.

Declaro ainda que as informações acima citadas são expressão da verdade e de minha inteira
responsabilidade.

Local, data

_________________________________
( Nome)