DECLARAÇÃO DE POBREZA

(QUALIFICAÇÃO COMPLETA), DECLARO para os devidos

fins legais MEU ESTADO DE POBREZA, na forma da Lei nº 1060/50, motivo
pelo qual requeiro a concessão do beneficio de JUSTIÇA GRATUITA, com
isenção de recolhimento de custas processuais, por não ter condições de arcar
com as mesmas, sem prejuízo próprio e de minha família.

Declaro ainda que todas as informações por mim prestadas ao

meu patrono são de cunho verdadeiro, me responsabilizando nos termos da lei.

Cuiabá-MT, 10 de junho de 2011.

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